Le cœur de la gestion des risques en médecine générale renvoie à un croisement entre deux  logiques : celle des compétences à mobiliser, et celle du temps à maîtriser (on pourrait même dire des tempos à maîtriser).

Les compétences techniques portent typiquement sur tout le domaine de l’enseignement universitaire et de l’art médical. On y retrouve l’examen médical dans toutes ses facettes (anamnèse, examen physique, séméiologie, examens complémentaires) et la thérapeutique (sous toutes ses formes et particulièrement les pratiques médicales recommandées).

Les compétences non techniques portent sur un savoir nécessaire à l’activité professionnelle, mais plus général, et moins systématiquement enseigné à l’université :

• la relation au patient et à son entourage ;
• la gestion des conflits et des priorités (avec le patient, avec ses collègues ou employés, avec ses propres priorités, ses contrariétés du jour, etc…) ;
• la gestion des collaborations dans le système médical (avec les confrères et professionnels de santé) ;
• la gestion des outils : informatique,  téléphone, dossiers, aides de toutes sortes, et tous les documents pour l’administration ;
• la gestion de son niveau de stress et de fatigue.

 Bien que peu enseignées, les compétences non techniques sont paradoxalement reconnues plus souvent à l’origine des défaillances que les compétences techniques...

Cinq tempos à maîtriser

La notion de tempos renvoie aux différentes dimensions temporelles de l’activité médicale libérale, et aux défaillances résultant du contrôle synchrone de ces dimensions.

• Le tempo de la maladie est défini par la fenêtre temporelle estimée disponible pour poser le diagnostic et maîtriser la pathologie au mieux avant l’apparition de complications. Le tempo de la maladie conditionne ce qui est faisable et non faisable en matière d’investigations pour établir le diagnostic. Il interagit directement avec les autres tempos (voir supra) : temps de faire un bilan complexe, d’adresser à un spécialiste, etc…

• Le tempo du traitement  est complémentaire. Il est défini par le temps à attendre pour observer l’effet de la prescription et le début de la réduction des symptômes : quelques heures, un jour, plusieurs ? Ce tempo du traitement conditionne sa propre réactivité à toute relance du patient et l’information que l’on doit lui donner : quand s’inquiéter si l’amélioration ne vient pas, quoi surveiller dans le processus d’amélioration, quels seront les premiers signes à prendre en compte pour signifier l’aggravation ou l’amélioration. Dans bien des cas, cette information n’a pas été donnée au patient, et s’avérera critique dans les suites thérapeutiques. L’information est particulièrement critique en pédiatrie : la base de données du Sou médical – Groupe MACSF révèle que 62,7% des dossiers de plaintes en pédiatrie entre 2003 et 2007 concernant des enfants hors néonatologie portent sur des généralistes. Dans une fraction très importante de ces plaintes, le mécanisme de défaillance fait une place importante au manque d’information pédagogique donnée aux parents pour effectuer une auto surveillance raisonnable des affections infectieuses et gastro-entérites de leur enfant malade (information à laquelle il faudrait souvent consacrer de l’ordre de 10 minutes…ce qui interagit avec un autre tempo, celui du cabinet médical). Enfin, il faut noter que très souvent, le médecin généraliste confond les deux temps du diagnostic et du traitement en lançant immédiatement un traitement symptomatique. D’une certaine façon, la confirmation de diagnostic est attendue par l’effet du traitement, et le temps est utilisé comme un moyen du diagnostic. Le résultat empirique sur de grandes séries, et particulièrement sur des pathologies banales, tend à conforter le généraliste dans cette stratégie, mais le prix à payer est le risque d’erreur rare mais sévère avec une perte de chance considérable (méningites, sepsis graves, souffrance cardiaque, coronarites aiguës notamment).

• Le tempo du patient et de son entourage est défini comme le temps perdu par le patient à venir consulter, à énoncer ses symptômes clairement, et à suivre les prescriptions. Le patient arrive souvent à la consultation avec de multiples demandes (symptômes nouveaux, résultats de visites ou d’examens, demandes administratives, besoin de partager un contexte psychosocial difficile, etc…). Ces demandes sont parfois annoncées d’un coup, parfois perlées dans la consultation, et les attentes les plus fortes ne sont pas nécessairement les priorités les plus urgentes. Il faut essayer de rester dans le temps de la maladie et pas dans celui du ressenti et de l’émotion du patient : la pression du patient ou de ses proches, expression naturelle de son angoisse, peut pousser aux pires sottises par facilité ou compassion. Trop en faire, trop vite, et dans la direction suggérée par le patient n’est en général pas associé à une pratique sûre. Ce temps sollicite des compétences essentiellement non techniques centrées autour de la maîtrise de la relation avec le patient.
• Le tempo du cabinet : c’est le temps accordé par le médecin au patient et à son écoute : durée de la consultation, temps administratifs et de coordination divers dans ce temps de consultation, tâches interruptives diverses, salle d’attente plus ou moins pleine, temps des visites à domicile, et temps personnels de tous ordres. Ce tempo conditionne la modulation cognitive de la prise de risque : sous pression d’une salle d’attente pleine, d’un agenda personnel tendu, on hésite davantage à faire déshabiller une personne âgée, on utilise plus une stratégie de renouvellement, d’attente, ou de deuxième consultation décalée de quelques jours. Gérer son temps personnel en réfléchissant à l’avance sur des attitudes prudentes et organisées permet de répondre à des situations de disponibilité temporelle dégradées. On évite ainsi de se faire surprendre et d’improviser, ce qui est source de problème dans plus de 50 dossiers, notamment avec les diagnostics téléphoniques.
• Le tempo du système médical : c’est le temps nécessaire à obtenir les examens et avis spécialisés. Les prescriptions d’examens, les consultations spécialisées, y compris les envois aux urgences hospitalières, ont toujours un tempo propre et des modalités plus ou moins contrôlables qu’il convient d’estimer en fonction de l’évolution de la pathologie. Il n’est pas rare que le cumul des différents temps du système – et du patient- se mesure en jours, voire en semaines, pour un bilan demandé, avec le risque de négliger le suivi et de perdre la mémoire du patient. Il n’est plus rare non plus de voir les médecins hésiter à envoyer aux urgences certaines pathologies tant ils redoutent un refus de garder le malade aux urgences et un retour à domicile hâtif. En bref, le temps global du système médical peut devenir un problème réel de gestion, et doit être parfaitement maîtrisé, particulièrement par un médecin généraliste utilisé comme pivot d’orientation du patient et de coordination du système médical (rôle de médecin traitant). Il faudrait autant que possible contrôler le temps du système : ne pas utiliser le temps en boucle ouverte sans stratégie d’attente explicite sur les différents délais du système ; annoncer ces délais probables au patient et lui donner une feuille de route probable de sa prise en charge pour avoir une double sécurité en cas de dépassement des temps prévus et un retour du patient pour pouvoir ajuster la stratégie (1 mois pour une IRM peut être tolérable dans certains cas, intolérable pour d’autres) ; préciser les butées temporelles pour revoir le patient avec ses examens. Le contrôle du système médical doit aussi conduire à dresser une liste de diagnostics pour lesquels l’envoi vers un spécialiste est un temps perdu dangereux : par exemple une suspicion de compression médullaire évolutive sur hernie (constitution lente d’un syndrome de la queue de cheval) ne doit surtout pas être envoyée en radiologie ou au neurologue de ville pour avis ; c’est une urgence vraie qui doit être adressée directement en neurochirurgie (3 cas) et dont la réactivité se compte en heures. Il en va de même d’une suspicion d’infarctus qui ne doit pas passer par une demande de dosage de troponine, ou par un rendez vous en cardiologie même dans la demi-journée, mais réclame l’intervention du SAMU pour rester dans le temps utile de la thrombolyse (3 heures).

L’art de la médecine générale est de gérer harmonieusement les différentes compétences à mettre en jeu et les différents tempos souvent contradictoires entre eux. La gestion du temps fait partie du savoir-faire de base du médecin généraliste, bien plus que dans toute autre spécialité médicale. Le temps est un allié objectif pour des pathologies a priori banales chez des patients qui ne sont pas à risques ; il peut aussi devenir le pire des ennemis quand il est mal utilisé. Il faudra sans doute encore y réfléchir collectivement, mais des recommandations pourraient être formulées pour mieux gérer ce temps.

Cet apprentissage de la gestion du temps comme outil de gestion des risques n’est pas enseigné formellement, tout comme la traçabilité de la visite à domicile, et la transmission d’informations entre généralistes, spécialistes et patients, dont le nombre et le risque d’erreur croît logiquement avec le nombre de consultations qui ponctuent la stratégie d’attente (40,6% des dossiers de retard diagnostique ont plus de 2 consultations, 22,7% en ont 3 et plus).

• Pour aller plus loin, consultez le document de Ph. GARNERIN sur les démarches qualité :