Cette accréditation concerne les médecins exerçant une spécialité ou une activité dite « à risques » en établissement de santé. Ces spécialités sont au nombre de 21: entre autres la gynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, chirurgie, spécialités interventionnelles, activités d’échographie obstétricale, réanimation ou soins intensifs, etc.

Cette démarche volontaire de gestion des risques est fondée sur la déclaration d’événements porteurs de risques (EPR) et l’amélioration de la qualité et de la sécurité des pratiques. Elle repose sur des programmes de spécialité, élaborés avec des organismes professionnels agréés par la HAS, tels que GYNERISQ pour la gynécologie-obstétrique. Ces organismes délivrent le programme et évaluent l’engagement des médecins dans le dispositif d’accréditation. La HAS délivre le certificat d’accréditation, sur avis des organismes agréés, aux médecins ayant répondu positivement aux exigences du programme.

La première étape de la gestion des risques telle que l’a conçue la HAS est la déclaration par les gynécologues-obstétriciens, des évènements porteurs de risque (EPR) situations dans lesquelles, la prise en charge n’était pas optimale, certains éléments favorisant la survenue de ces EPR tels que : un oubli, une erreur, un diagnostic erroné, un matériel défectueux ou un défaut d’organisation. Les gynécologues-obstétriciens de GYNERISQ, formés au préalable par la HAS, vont recueillir et analyser ces EPR dans le but de rechercher les facteurs qu’ils soient humains ou liés à l’organisation des soins, ayant contribué à leur survenue, et auxquels l’application de mesures permettra de prévenir l’évolution vers une aggravation de la situation.
Toutes les données sont totalement anonymisées et stockées dans une base de données gérée par la HAS.

L’EPR correspond donc à une situation réelle où la prise en charge n’a pas été optimale, et qui aurait pu entraîner de graves conséquences pour le patient. Par définition, les EPR (événements porteurs de risques) sont les précurseurs potentiels d'EIG (événements indésirables graves), leur analyse peut permettre d'empêcher leur survenue, d'en diminuer les conséquences ou d'en atténuer la gravité.
GYNERISQ a ciblé des situations à risques jugées prioritaires en obstétrique (hémorragie du post-partum, asphyxie périnatale, dystocie des épaules…).

Suite aux déclarations d’EPR, des outils sont mis en place:

- un retour interactif vers les professionnels de l’analyse des EPR
- une aide à l’application des recommandations professionnelles et à la mise en place d’une politique de gestion des risques 
- des formations et des activités pratiques autour du risque (DPC)
- un conseil spécifique en cas de risque médico-légal potentiel ou confirmé (CRE) (le risque médico-légal étant également pris en compte). 

En prenant pour exemple l’hémorragie du post-partum, voici le programme proposé en 4 étapes :

1. prévention :

• rechercher la localisation placentaire
• anticiper les conditions d’accouchement dans les cas à haut risque d’hémorragie
• faire une délivrance dirigée systématique

2. reconnaissance :

• dans l’accouchement par voie basse, le saignement anormal doit être reconnu le plus rapidement possible (sac de recueil des pertes sanguines, surveillance codifiée, examen systématique de la filière génitale)
• de la même façon en cas d’accouchement par césarienne, le saignement anormal doit être reconnu le plus précocement possible (la surveillance clinique est primordiale et prime sur la surveillance biologique)
• quel que soit le mode d’accouchement toute situation anormale impose : - appel à l’équipe médicale (obstétricien et anesthésiste) - mise en place des éléments de surveillance hémodynamique continue - noter l’horaire et ouverture de la feuille de surveillance 

3. Récupération ;

• dans l’accouchement par voie basse, les trois paliers de prise en charge espacés au maximum de 30 mn en l’absence de résultat doivent être connus et protocolés  - la vérification de la filière génitale, le contrôle de la vacuité utérine (RU) et la mise en route du SYNTOCINON - l’utilisation du NALADOR - le recours aux techniques invasives (embolisation, capitonnage et ligatures vasculaires voir hystérectomie)

• dans l’accouchement par césarienne toute hémorragie doit être maitrisée avant fermeture.

4. préconisations générales ;
la communication doit passer au sein de l’équipe soignante (dossiers complexes, transmission après la fin de la garde, appels téléphoniques)
les équipes doivent avoir défini un plan B en cas de suractivité

Quelle place pour les sages-femmes dans ces procédures d’accréditation ?

Force est de constater qu’en salle de naissance, les sages-femmes sont directement concernées par ce type de démarche puisqu’elles effectuent la majorité des accouchements dans les maternités publiques, et pourtant il n’existe pas à l’heure actuelle d’accréditation pour elles, alors qu’au même titre que les médecins, qu'ils soient libéraux, hospitaliers, territoriaux ou salariés, elles doivent satisfaire à leur obligation annuelle de DPC.
D’autre part, il ne peut y avoir de gestion du risque sans impliquer l’ensemble des acteurs intervenants dans la prise en charge des patientes, en particulier en obstétrique, où ils sont nombreux (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur, pédiatre…), d’où la notion de gestion des risques en équipe, avec une approche différente basée sur les dysfonctionnements, les protocoles, l’analyse des risques et l’organisation des soins.
Une réflexion sur une gestion des risques en équipe est actuellement menée par la HAS et GYNERISQ.
Un programme de gestion des risques en équipe en salle de naissance pourrait permettre ainsi aux sages-femmes inscrites auprès de cet organisme, la délivrance d’une attestation remplissant leur obligation de DPC.

Mais il existe un certain nombre d’obstacles à l’élaboration d’un tel programme :
Où doit-on arrêter le périmètre de l’équipe ?
Comment engager individuellement chaque membre de l’équipe ?
Doit-on établir de nouvelles procédures ?