Tous les retours d'expérience

Tous les points de contrôle attendus pour préparer une intervention chirurgicale sont réputés essentiels pour garantir un niveau de sécurité optimal, et ce, quel que soit le secteur d’activités. Dans ce cas clinique, les conséquences de l’utilisation d’un instrument défectueux seront maîtrisées, mais les risques liés à cette vulnérabilité peuvent être potentiellement graves.

La sécurité au bloc opératoire repose sur l'analyse et l'anticipation des risques, la coordination entre les professionnels et la gestion des ressources humaines. La standardisation de certaines procédures grâce aux check-lists, permet d'optimiser la prise en charge, notamment en diminuant l'importance du facteur humain. Une communication efficace entre professionnels permet aussi de réduire les quiproquos et les retards de prise en charge, et donc la morbi-mortalité périopératoire.

L’organisation de la permanence des soins doit être anticipée, rigoureuse et surtout adaptée au contexte de chaque établissement de santé. Le système de déclaration des événements indésirables peut être un outil efficace pour évaluer et faire évoluer le cas échéant ce process important pour la sécurité des patients.

La communication des résultats d’examen peut devenir un point faible si leur suivi n’est pas organisé de manière rigoureuse. Le dossier patient informatisé peut devenir une valeur ajoutée, à condition d’un paramétrage soigneux… sinon, l’association erreur électronique et erreur humaine peut générer un risque important et induire des retards de prise en charge.

Les erreurs médicamenteuses en anesthésie concernent, pour plus de la moitié d'entre elles, la confusion entre deux produits. Au bloc opératoire ou obstétrical, les médicaments injectables préparés à chaque prise de garde sont habituellement étiquetés selon un code couleur répondant à des normes internationales (correspondant aux différentes classes pharmacologiques), avec le nom de la spécialité, sa dose... Dans le contexte de l'urgence, le non-respect de ces conventions est d'autant plus pourvoyeur d’événements indésirables graves.

Les dysfonctions vésicales induites par les différentes techniques anesthésiques sont connues par les professionnels de santé. Et pourtant, certaines rétentions urinaires postopératoires passent encore "à côté des radars" avec des impacts graves pour la qualité de vie des patientes, et des conséquences psychologiques induites importantes.

Les impacts d’une Erreur Médicamenteuse (EM) ne sont pas toujours immédiats. La vigilance des professionnels de santé doit être constante pour les identifier au plus vite et mettre en œuvre chaque fois que possible les barrières de sécurité adéquates. Les causes profondes de la survenue de ce type d’Événement Indésirable (EI) sont malheureusement souvent récurrentes. La répétition des messages de prévention est nécessaire.

L'utilisation d'unidoses est fréquente en maternité, d'autant plus lorsqu'il s'agit des soins du nouveau-né : nettoyage des yeux, du nez, du cordon... Les erreurs lors de l'administration ou de l'utilisation de ces petits conditionnements font partie des "never events" : ces accidents sont majoritairement évitables et nécessitent une meilleure vigilance de la part des soignants.

Tout acte chirurgical est potentiellement porteur de risques, même pour des process chirurgicaux fréquemment réalisés. La succession de suites opératoires habituellement simples ne doit pas diminuer notre vigilance pour détecter les rares complications présentées par des patients pris en charge. Dans ce retour d'expérience, les multiples signaux d'alerte, constatés a posteriori, auraient dû permettre de détecter cette complication plus tôt et d'éviter des suites génératrices de soins supplémentaires au long cours.

Les médicaments identifiés à risques dans un service de soins doivent bénéficier d’une attention toute particulière tant lors de la prescription que lors de leur administration. Tolérer les modes dégradés place le patient dans une zone de vulnérabilité pouvant générer des accidents graves. Dans cet exemple, les barrières d’atténuation permettent de préserver le pronostic vital du patient in extremis.