• Madame C. est suivie par son gynécologue dans le cadre de son bilan annuel. Les résultats du frottis du col utérin ont incité le praticien à faire réaliser une colposcopie. Ces examens ont objectivé la présence d’une dysplasie modérée CIN II.

• Le traitement chirurgical est alors proposé à la patiente qui l’accepte.

• La consultation d’anesthésie ne relève aucune particularité : la patiente est jeune, sans antécédent médical et chirurgical. Les différentes techniques anesthésiques sont présentées et Madame C. retient l’anesthésie générale (AG). Le parcours ambulatoire est retenu par les équipes médicales et accepté par la future malade.

• A son arrivée dans le service ambulatoire de la structure de soins, Madame C. est accueillie par une infirmière et installée dans sa chambre ; les vérifications pré-opératoires sont réalisées et la check-list est validée : la patiente revêt alors sa tenue pour se faire opérer, un peignoir et des mules lui sont fournis car elle va aller au bloc opératoire à pied.

• La malade est accompagnée vers le plateau médico-technique par l’aide-soignante du service. L’accueil et l’entretien pré-opératoire sont réalisés par l’IDE (Infirmière Diplômée d’État) de Bloc en charge du programme opératoire du praticien. Elle est ensuite installée sur la table d’opération, perfusée et l’induction anesthésique est réalisée avant que la patiente soit positionnée pour bénéficier de l’intervention chirurgicale prévue.

• La préparation cutanée est réalisée, les champs posés, l’intervention peut débuter. Le praticien demande à son interne de poser le spéculum, de réaliser la colposcopie pour visualiser les lésions. Il réalise alors la conisation à l’aide de l’anse diathermique mis à sa disposition. L’acte opératoire est effectué sans difficulté, la portion de col retirée est conditionnée pour être envoyée au laboratoire d’anapathologie pour analyse afin d’objectiver que la lésion a bien été enlevée complètement.

• Au retrait du spéculum, un petit saignement est visualisé ; l’examen local met en évidence une plaie vaginale. Un point de suture est réalisé et un tampon de compresses est laissé en place pour comprimer la zone hémorragique, avec comme consigne de le retirer dans 60 minutes et de vérifier l’absence de pertes sanguines secondaires. Les prescriptions écrites de cette surveillance spécifique sont rajoutées dans les transmissions.

• La patiente est ensuite réveillée, et emmenée en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI). Les transmissions sont faites entre l’équipe de la salle d’opération et l’équipe de la SSPI. La surveillance de la patiente ne relèvera aucune particularité et elle regagnera sa chambre 45 minutes après sa sortie de salle d’opération.

• Les suites immédiates seront simples, et Madame C. quittera l’établissement 3 heures après son retour du Bloc Opératoire avec un score de CHUNG de 10/10, avec les consignes post-opératoires ad’hoc écrites et les ordonnances pour son traitement antalgique.

• La patiente reviendra consulter 8 jours plus tard pour des odeurs nauséabondes…

• L’examen gynécologique retrouvera le tampon de compresses qui n’aura pas été retiré conformément aux prescriptions médicales.

• L’ablation du corps étranger est immédiatement réalisée, ainsi que des prélèvements bactériologiques. Une irrigation-lavage de la cavité vaginale sera effectuée par l’interne qui a pris en charge la patiente aux urgences, et initie un traitement local antibactérien et un traitement antibiotique per os de 5 jours.

• Le bilan sanguin ne montrera pas un processus infectieux développé et la décision d’un retour à domicile est prise.

Cet oubli de corps étranger a eu comme conséquences :

• une prise en charge en secteur d’urgences imprévue avec un temps de présence de plusieurs heures dans le service,
• une inquiétude inutile de la patiente à l’annonce de cette complication,
• des suites post-opératoires non conformes à la procédure,
• un impact certain sur l’image de cette équipe aux dires de la patiente, et donc sur l’établissement de soins.

L’exploitation de la fiche de déclaration d’événement indésirable par le groupe de professionnels chargé de la veille a retenu leur attention : cet oubli de soin interpelle les professionnels de santé du COVIRIS qui souhaitent connaitre les raisons qui ont conduit à cet incident, sans conséquence majeure pour la patiente, les comprendre et trouver éventuellement des actions correctrices à mettre en place.

Une analyse de risque a posteriori est donc réalisée par le gestionnaire de risques de l’établissement.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue pour ce presqu’accident.

Cause immédiate

Un début d’infection locale détectée par la patiente (odeurs nauséabondes).

Causes profondes

Barrière qui a détecté l’incident :

• Récupération : c’est la malade, en se rendant aux Urgences, qui a permis le constat de l’oubli de ce corps étranger et la mise en œuvre d’un traitement adapté.

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :

• Récupération : absence de transmissions conformes entre IDE de SSPI et IDE du secteur ambulatoire.

• Récupération : absence de transmissions conformes entre les internes.

• Récupération : absence de transmissions conformes entre l’interne en charge de l’activité opératoire et le praticien sénior.

• Atténuation : absence de vérification de l’IDE du secteur ambulatoire qui n’a pas vérifié ce point avec la patiente

• Atténuation : pas d’informations données au praticien sénior. Il n’a pas pu se substituer à son interne, étant très au courant de la situation de la patiente.

• Prévention : une sortie de SSPI trop précoce, au vu des prescriptions médicales concernant le packing vaginal.

• Prévention : l’acte de soin n’a pas été intégré dans la planification, uniquement mentionné dans l’observation médicale.

• Prévention : absence d’informations données à la patiente sur l’incident per-opératoire. Cela aurait permis à la patiente d’être actrice de sa prise en charge.

Le partage de l’analyse de l’incident à partir de la méthode ALARM évoque des actions correctrices concernant l’organisation des soins et surtout la communication entre professionnels de santé :

• Organisation des soins :
  • Éviter de transférer un acte de soins prévu dans un secteur (SSPI) vers un autre secteur (Ambulatoire). L’évaluation de cette décision n’a pas pris en compte les suites possibles de l’ablation du packing.
  • Toujours transcrire un acte de soins sur la planification de la patiente pour éviter tout oubli. Les alertes du système auraient permis de ne pas omettre la réalisation de ce soin avant sa sortie de l’établissement.

• Communication entre professionnels de santé :
  • Réfléchir sur un mode de transmissions entre SSPI et secteur d’hospitalisation pour une communication optimale -> transmissions ciblées ou transmissions orales téléphoniques
  • Ne pas sous-traiter une tâche : l’interne s’adresse à son collègue interne pour qu’ils puissent ensemble faire le point de la situation du malade. Les questions de l’un peuvent aider l’autre à ne pas oublier de point important. En cas de délégation, il faut utiliser la délégation contrôlée
  • Prendre le temps d’informer la patiente sur les soucis rencontrés lors de la prise en charge : cela doit permettre aux malades qui comprennent la situation d’être acteur.

Au final, pas de grandes révolutions, mais des points à rappeler, et sur lesquels il convient de communiquer pour faire passer la culture de sécurité à travers la pédagogie de l’erreur.

Cette analyse montre qu’une fois encore le facteur humain reste au cœur des améliorations à mettre en œuvre.

Chaque fois qu’une organisation définie ne peut être observée pour des raisons de contexte, il faut rester particulièrement vigilant sur la qualité de la communication entre acteurs de santé.

Prendre le temps de faire un « arrêt sur image » pour réaliser un briefing de la situation permet d’éviter de nombreux oublis.

Dans le cas présent, les conséquences restent limitées pour cette jeune patiente, mais pour d’autres situations de soins, elles pourraient être catastrophiques.