• Le modèle de Reason rend compte de 3 points importants :
  • Tout opérateur fait des erreurs, et il est même impossible d’imaginer un opérateur qui n’en fasse pas. Ces erreurs sont "patentes", visibles de tous.
  • La sécurité repose sur des "défenses en profondeur" qui sont des procédures organisées pour récupérer les erreurs des opérateurs (par exemple, il est prévu que le pharmacien contrôle les ordonnances et récupère les éventuelles erreurs de plume). Aucune de ces procédures ou plaques n’est suffisante pour procurer une sécurité totale, mais leur empilement bloque presque toutes les propagations d’erreurs dans le système.
  • L’organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hiérarchie pèsent sur la fréquence et le type d’erreur des opérateurs. Mais les dysfonctionnements à ce niveau sont longtemps invisibles : on les appelle "les erreurs latentes".

• L'analyse d'un évènement indésirable associé aux soins repose sur des principes précis (cf. fiche méthode en ligne). Sur la base d'une échelle de gravité structurée selon 5 niveaux, les évènements concernés ici sont ceux dits de niveau :

• Outil de première intention en termes de facilité de mise en œuvre, validé par la HAS, la méthode ALARM favorise une démarche collective d'analyse structurée à la recherche, certes des causes apparentes ou immédiates, mais aussi des causes profondes ou "causes racines".

• Sur la base du relevé collectif chronologique précis préalablement effectué en interrogeant toutes les personnes qui ont été concernées par l’événement (avec un délai temporel limité et en revenant éventuellement vers certains interlocuteurs pour affiner l’analyse), le questionnement a pour objet l'identification des causes apparentes (ou immédiates) mais aussi des causes plus profondes (ou "causes racines"). A cette fin, il aborde successivement 7 champs : le patient, la tâche, le ou les professionnels directement impliqués dans le dysfonctionnement, l'équipe, l'environnement et les conditions de travail, l'organisation et le management, le contexte institutionnel (7 champs à rapprocher du concept dit "de défense en profondeur").

• Chacune des questions est complétée d'une réponse de type "NON " ou "OUI", en précisant alors le ou les facteurs favorisants identifiés.

Source : HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche technique n° 23)

• L'identification des causes puis leur analyse sera effectuée en associant les acteurs concernés. Les actions correctives seront identifiées, hiérarchisées et mises en œuvre en faisant l'objet d'un suivi régulier.
• En lien étroit avec la gouvernance, les causes profondes des évènements indésirables récurrents feront l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement.
• L'efficacité des actions correctives sera vérifiée, ainsi que leur pérennité.
• L’apprentissage est rapide, le résultat souvent explicite, mais les actions à suivre restent plus complexes que dans le cas d’une analyse de surface limitée aux causes immédiates : les facteurs latents identifiés sont rarement facilement modifiables par des actions directes, simples et relevant de la sphère du gestionnaire de risque. Les impératifs et le style de la gouvernance ne sont pas faciles à changer par une simple recommandation provenant d’un cas isolé… d’autant que la causalité est toujours indirecte (puisque l’erreur patente a été commise par le professionnel qui faisait le travail).
• Inconvénients et limites : cette méthode a été conçue pour les activités cliniques en établissements de santé : elle s’applique plus difficilement à des activités de cabinet libéral de ville ; on pourra la compléter dans ce dernier cas par la méthode des Tempos.
• Cette interview sera utilement complétée par la construction d’un arbre des causes permettant de s’assurer que les causes les plus profondes ont bien été recherchée et de positionner au mieux les différentes barrières.
• Certains évènements particulièrement pédagogiques feront l’objet d’un retour d’expérience en RMM.

• HAS. Manuel de certification V2010 (version janvier 2014). Critères 8.f (pratique exigible prioritaire).

• Pour faire la différence entre ALARM et RCA (Root Cause Analysis), lire Vincent, C. Analysis of clinical incidents : a window on the system, not a search for root cause, QSHC, 2004, 13 : 242-43.

• Roussel, P., Moll, M.C., Guez, P – Etape 3 : identifier les risques a posteriori – Risques & Qualité – 2008 – Volume V – N°1.