• Garder la mémoire des actions menées en matière de repérage, d'analyse, de plan d'action et de suivi des événements indésirables graves (EIG) ou potentiellement graves ayant bénéficié d’une analyse approfondie.
• Tracer pour ce faire au sein d’un compte-rendu les faits et causes identifiés, les enseignements retirés, les propositions d’actions retenues et modalités de suivi.
• Permettre à l’issue du traitement des causes de clôturer le dossier en gardant la mémoire de la finalité des barrières de sécurité placées dans l’hypothèse d’une discussion ultérieure sur leur utilité.

• "Signes, diagnostic, traitement, suivi du traitement". Avec d'autres termes, la gestion des risques repose sur ce principe de soin.
• Structurer la démarche de retour d’expérience de façon systématique au moyen d’un document type (cf. principe illustré proposé ci-dessous).
• Repérer l’ensemble des causes (causes immédiates et causes profondes telles que présentées dans les fiches méthode 431 : Méthode ALARM et 432 : Arbre des causes), en précisant leur caractère évitable ou non.
• Structurer les propositions d’action sur la base des causes évitables identifiées en précisant leur nature (barrière de défense à type de suppression du risque, de récupération ou atténuation) et les actions de consolidation associées.
• Préciser en conséquence les indicateurs et actions de suivi.

• L'identification des causes puis leur analyse sera effectuée en associant les acteurs concernés, autrement dit les parties prenantes de la prise en charge.
• La réalisation de l’arbre des causes à l’aide des éléments recueillis par la méthode ALARM permettra de s’assurer que l’ensemble des causes profondes aura été identifié.
• Les actions correctives seront identifiées, hiérarchisées et mises en œuvre (quoi, qui, quand, comment, avec quoi) en faisant l'objet d'un suivi régulier.
• En lien étroit avec la gouvernance, les causes profondes des évènements indésirables récurrents feront l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement.
• L'efficacité des actions correctives sera vérifiée.
• Les évènements signifiants analysés pourront être présentés lors d’une RMM afin de partager plus largement l’expérience avec l’ensemble des membres de l’équipe de soins.

HAS. Manuel de certification V2010 (version janvier 2014). Critères 8.f (pratique exigible prioritaire)