• L'analyse d'un événement indésirable associé aux soins repose sur des principes précis. Sur la base d'une échelle de gravité structurée selon 5 niveaux, les événements concernés ici sont ceux dits de niveau 3, 4 et 5 et éventuellement certains EPR (événements porteurs de risques).

• Outil complémentaire à la méthode ALARM, la méthode de l'arbre des causes vise à favoriser une démarche collective d'analyse structurée sur la recherche, certes des causes apparentes ou immédiates, mais aussi des causes profondes ou "causes racines". Elle peut être utilisée dans un second temps, au terme d'une analyse effectuée par méthode ALARM (utile à la collecte systématique des données).
• Cette méthode d’analyse approfondie des causes d’une défaillance, basée sur la recherche systématique des relations causes-effets, est développée par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) dans le cadre de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Elle est utilisable dans l'analyse des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins.
• Les résultats sont présentés sous la forme d’une arborescence plus ou moins sophistiquée effectuée à partir de événement indésirable, favorisant une compréhension visuelle des causes et des conséquences puis des barrières de sécurité absentes ou non respectées.
• Attention : l’arbre des causes (outil de gestion des risques a posteriori utilisé pour l’analyse d’un événement indésirable) ne doit pas être confondu avec l’arbre des défaillances. Ce dernier, utilisé en gestion des risques a priori, représente de façon synthétique l'ensemble des combinaisons possibles d'événements pouvant conduire à une défaillance. Ceci pour permettre secondairement, selon les diverses causes possibles, l’identification précise des barrières de prévention systématiques à mettre en œuvre sur ces thèmes.

• Sur la base du relevé chronologique précis préalablement effectué en interrogeant collectivement toutes les personnes concernées par l’événement (recherche de faits concrets et objectifs, en revenant autant que nécessaire vers certains interlocuteurs pour affiner l’analyse), le questionnement a pour l'objet l'identification des causes apparentes (ou immédiates) mais aussi des causes plus profondes (ou "causes racines"). Ceci au moyen de questions telles que "Pourquoi ?", "Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?", "Est-ce suffisant pour expliquer ce fait ?", etc.
• Décomposer la situation dans ses éléments (personnes, tâches, matériel, milieu, etc.). Noter aussi les faits permanents qui ont participé à la production de l’événement.
• Repérer les enchaînements signifiants participants aux causes de l’événement.
• Rechercher en priorité les variations (ce qui ne s'est pas passé comme à l'habitude).
• Les causes immédiates (souvent associées à l'opérateur) seront à analyser à la recherche de causes sous-jacentes, qui elles-mêmes seront à leur tour analysées.
• Remonter le plus loin possible dans l'analyse, à la recherche de causes plus profondes, souvent liées à des défaillances organisationnelles ou managériales
• Repérer les barrières de sécurité (prévention, récupération, atténuation) présentes et respectées, présentes mais non respectées, ou encore manquantes.
• L'identification des causes puis leur analyse sera effectuée en associant les acteurs concernés.
• Analyser également ce qui a été fait après constat de l'événement indésirable.
• Les barrières et les actions correctives seront identifiées, hiérarchisées et mises en œuvre en faisant l'objet d'un suivi régulier.

• Méthode nécessitant un climat favorable et une autorité suffisante, alors qu'une ou des responsabilités peuvent apparaître en cours d'analyse.
• Choisir un local favorisant la sérénité et la confidentialité du travail (pas de téléphone, d'allers et venues, etc.).
• Veiller à la neutralité et à la compétence de l'interviewer (personne ressource située hors du champ analysé, non polémique), ainsi qu'à la prise de notes par un tiers neutre.
• Commencer la réunion en rassurant sur la méthode, la confidentialité la bienveillance, la nécessité de sincérité de chacun pour faire progresser la sécurité des soins, l’absence de sanction.
• Recueillir un maximum d'information par une interview menée collectivement (une information devient précise par les apports successifs des divers protagonistes présents).
• Etre conscient des multiples façons de percevoir une même réalité par les différents acteurs ou témoins du dysfonctionnement, souvent pour des raisons culturelles.
• Etre conscient des réticences à évoquer les pratiques réelles et à reconnaître le non-respect d'une procédure (le non dit).
• Savoir gérer la mise en cause brutale d'un acteur face au groupe d'analyse, éventuellement celle du management immédiat (instructions de travail insuffisantes ou erronées).
• Savoir ne pas arrêter prématurément l'analyse.
• La construction de l'arbre des causes, réalisée a posteriori par l’animateur nécessite de :
  • Partir de la conséquence.
  • Identifier les causes immédiates nécessaires ET suffisantes en se posant la question : cette cause est-elle nécessaire à l’apparition de cette conséquence ? Mais est-elle suffisante ? Si la réponse est non, rechercher une cause complémentaire jusqu’à épuisement.
  • Puis, pour chaque cause nécessaire et suffisante, rechercher les causes de cette cause toujours en se posant la question nécessaire ET suffisante.

 Des faits indépendants, difficiles à relier aux autres faits, peuvent être éventuellement constatés et peuvent constituer des éléments de compréhension de l’arbre.

Analyse d'un EIG erreur d’administration de chimiothérapie

Temps 1 : l’interview suivant le guide ALARM permet d’identifier

1. Quel est l’événement quel est le dommage ou la conséquence ? Quels étaient les facteurs de risques du patient?

 Patient ayant reçu deux fois la dose d'un produit de chimiothérapie (Endoxan). Le produit reçu était destiné à un autre patient.

 Dans la mesure où des doses additionnelles de ce même médicament auraient dû être délivrées 15 jours plus tard, il y a eu ajustement de la posologie telle que la dose totale prévue a été délivrée sur le cycle. Des méthodes garantissant la tolérance immédiate de l'évènement ont été efficacement mises en œuvre sans délai. L'aplasie a été d'une durée habituelle et le patient est entré en rémission complète sans complication malgré des critères péjoratifs initiaux et cinétiques.

  2. Quelle est la chaîne des événements qui a mené à l’événement ?

L'infirmière travaillant sur horaire d'après midi s'occupait de 4 patients en unité protégée sur les 15 patients présents (effectif de personnel normal).

 Elle procède à sa tournée habituelle vers 15 h.

Puis elle procède aux soins dits "ponctuels" vers 16 h 30.

Elle sort la poche de M. X et, poche en main, elle réalise le contrôle de cohérence entre la prescription, le produit, la dose et le nom du patient. Interrompue par le téléphone, elle repose le produit dans le réfrigérateur car le ménage est en cours dans le poste de soins.

A l'issue de l'appel, elle prend dans le réfrigérateur la poche qu'elle croit être celle qu'elle vient de contrôler.

Elle part et emporte la poche pour le patient. Elle pose la perfusion au patient sans la recontrôler, considérant que le contrôle a déjà été réalisé par elle en salle de soins.

Quelque temps plus tard la famille alerte le service que la poche posée est identifiée au nom d'un autre patient.

La perfusion est arrêtée (le patient reçoit 3,3 g au lieu de 1,4 g) ; le médecin est prévenu.

Le médecin du service réalise les soins nécessaires et informe la famille qui réclame des éléments de preuves permettant d'éviter que ce type d'erreur ne se reproduise.

Temps 2 : construction de l’arbre des causes, hors réunion le plus souvent

Les Symboles Utilisés

Temps 3 : Les différentes causes peuvent ensuite être reportées dans le tableau de la grille ALARM.

Temps 4 : Le plan d’action est alors structuré autour des barrières posées (chiffre entouré de rouge).

Temps 5 : évaluation de l’efficacité des actions

1- Liens avec la procédure de certification HAS. Manuel de certification V2010 (version janvier 2014). Critères 8.f (pratique exigible prioritaire)

2- INRS. L'analyse des accidents du travail. La méthode de l'arbre des causes. 2013. 28 pages

Pour faire la différence entre ALARM et RCA (Root Cause Analysis) : Vincent, C. Analysis of clinical incidents : a window on the system, not a search for root cause, QSHC, 2004, 13 : 242-43

 3- Roussel, P., Moll, M.C., Guez, P – Etape 3 : identifier les risques a posteriori – Risques & Qualité – 2008 – Volume V – N°1, 46-58