• Une femme de 70 ans, (1 m60 et 70 kg), suit un traitement anticoagulant depuis 15 ans, date de la découverte d’une valvulopathie mitrale dominée par un rétrécissement mitral peu serré et d’une fibrillation auriculaire permanente. Le traitement par antivitamine K (mini Sintrom®) est mensuellement puis trimestriellement surveillé et l’objectif d’INR entre 2 et 3 obtenu, sans importante fluctuation. Sur les conseils de son généraliste, s’il y avait lieu de modifier la posologie, la patiente faisait alors un contrôle 48 heures après le changement de dose. Elle prend également un traitement antihypertenseur (Cardentiel ®) pour une hypertension bien contrôlée.  
• 2004 : Elle a été hospitalisée huit ans avant les faits pour un œdème aigu du poumon en rapport avec un passage en arythmie rapide. La situation a été normalisée après une cardio-conversion et une intervention chirurgicale a été envisagée ; l’absence d’évolution du rétrécissement mitral dans les années suivantes a incité le cardiologue traitant à ne pas donner suite à cette proposition chirurgicale étant donné la stabilité de la cardiopathie en dehors de l’épisode précité. A la dernière consultation, en janvier 2012, elle ne décrit aucun symptôme particulier, la fibrillation auriculaire persiste à QRS fins à et l’échographie cardiaque est sans modification.  
• Entre 2006 et 2007, elle a bénéficié d’extractions dentaires (extraction de la 18, puis de la 24 et 25), sans problème, sous prophylaxie anti oslérienne (par amoxicilline). Il est noté d’ailleurs par le dentiste, qui a d’autant plus souscrit à ces extractions, qu’elle a des antécédents de cellulite circonscrite génienne à un stade suppuré.  
• Elle est connue pour une allergie au latex, à la pristinamycine (allergie cutanée) et pour une « intolérance » à l’Augmentin ® (prurit vaginal).  
• Septembre 2012, l’existence gênante d’une fracturation d’une autre dent (37) l’incite à consulter son dentiste, en lui demandant de l’extraire.  
• 11 septembre 2012, le dentiste confirme l’avulsion, sous anesthésie locale, sans arrêt de l’anticoagulant, mais en prévoyant une antibioprophylaxie et une hémostase locale.  
• Les INR sont stables et identiques en juin, aout et septembre 2012.  
• Le 24 septembre, date du dernier contrôle, l’INR est à 3, 04 (identique à celui des mois précédents).  
• Le rendez-vous est pris pour un mois plus tard le 12 octobre et la patiente est informée des bénéfices/risques de l’intervention.  
• Il rédige une prescription d’Amoxicilline 3 grammes à prendre 3 heures avant le rendez-vous puis 2 grammes pendant six jours (avec paracétamol, arnica, Eludril®). Il note également de ne pas arrêter l’anticoagulant.  
• Le 7 octobre, quelques jours avant l’intervention, elle fait une chute, en dansant avec son mari, et consulte son généraliste le lendemain pour des hématomes des membres inférieurs et des douleurs d’un trochanter. Les hématomes sont considérés comme modérés et non inquiétants.  
• Le traitement habituel n’a pas été modifié. Un nouveau contrôle plus précoce de l’INR par rapport au suivi habituel n’est pas demandé.  
• La période préopératoire est difficile à reconstituer, mais on comprend qu’avant l’extraction cette patiente aurait développé un abcès dentaire.  
• Lors de cette même consultation, le médecin généraliste lui conseille de débuter l’antibiotique conformément aux prescriptions post opératoires du dentiste en sa possession (amoxicilline 2 grammes/jour pendant sept jours) (ou conseillé la dose de 3 grammes/jour ?). Craignant la survenue de troubles digestifs, il rajoute (manuellement) sur l’ordonnance du dentiste, (donc sur une ordonnance différente de celle de son traitement habituel) un antimycosique (Triflucan®, Fluconazole, 1 comprimé à 100 mg/jour pendant 7 jours) en traitement préventif de diarrhée éventuelle et de mycose digestive.  
• Le 12 octobre, l’extraction dentaire se déroule sans problème, et confirme une dent infectée.  
• Le lendemain soir, elle se plaint de céphalées et le surlendemain, 14 octobre, au matin elle est retrouvée inconsciente dans son lit, par son mari.   
• Après transport par Samu en réanimation, un scanner cérébral retrouve un volumineux hématome temporo pariétal droit avec effet de masse et engagement cérébral. L’INR à l’entrée note un surdosage en anticoagulant avec un INR supérieur à 9.  
• Aucune prise en charge chirurgicale n’est retenue après avis du neurochirurgien.  
• Elle décède très rapidement dans les 24 heures.

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EXPERTISE (2013).

 L’expert cardiologue, expert national près la Cour de Cassation, rappelle tout d’abord les précautions de surveillance d’un traitement anticoagulant et confirme que dans le cas d’une fibrillation auriculaire, l’INR doit se situer entre 2,2 et 3. 

« Par ailleurs toute modification de traitement, a fortiori l’adjonction ou arrêt d’un traitement antibiotique, doit faire l’objet d’une réévaluation dans les trois jours, afin de vérifier l’absence de modification de  l’INR. En effet, les molécules sont transportées dans le sang « en deux phases » : une fraction active, directement « libre » dans le plasma circulant, et une fraction « liée » aux protéines, constituant « la réserve opérationnelle » du produit, libérable quand le produit actif est métabolisé et inactivé par le foie au fil du temps.

 Il y a un risque de compétition d’efficacité entre deux antibiotiques ou équivalents ou entre les anticoagulants et les antibiotiques, du fait que ces produits peuvent être portés par les mêmes molécules protéiques. L’apport d’une nouvelle molécule (le Fluconazole) va donc déplacer l’anticoagulant et libérer une partie de sa fraction liée dans le plasma circulant sous forme active. Il y a là un risque majeur de surdosage et de complication hémorragique ».

Il mentionne que la mention manuelle de la prescription du Triflucan ®, sur l’ordonnance du dentiste, a bien été rajoutée par le généraliste qui confirme le fait.

Il ajoute que « l’association Fluconazole et mini Sintrom n’est pas contre indiquée mais qu’elle fait l’objet de précautions d’emploi. Ceci signifie qu’il n’est pas « interdit » d’utiliser conjointement ces deux produits mais que cette association, même temporaire doit donner lieu à des contrôles rapprochés, non pour empêcher une interaction entre ces deux produits mais pour la repérer rapidement et adapter les doses en conséquences ».

Le médecin généraliste reconnait et assume son erreur.

« La conséquence est ici sévère puisque l’hypocoagulabilité est majeure et donne lieu à une complication neuro hémorragique létale »

Un autre problème soulevé et reproché par la famille est l’absence de contrôle de l’INR  au décours de la chute.

« L’hématome semblait modéré, il n’y avait pas eu de modification thérapeutique, les derniers INR étaient parfaitement stables. Dans ces conditions, il n’apparait pas fautif de ne pas avoir redemandé d’INR ce jour-là ».

 Il conclut que le décès est la conséquence d’un surdosage en anticoagulant, traitement à risque, dans le cadre d’une mauvaise surveillance lors de l’ajout d’un traitement antimycotique, (qu’il aurait d’ailleurs qualifié oralement, lors de l’expertise, d’inutile).

AVIS de la CCI (2013)

Elle confirme le rapport d’expertise et condamne le médecin à l’indemnisation.

Elle ne souscrit pas aux observations formulées allant dans le sens d’une perte de chance, défendue étant donné les courts délais entre la prescription, un possible réajustement du traitement et la survenue de l’hémorragie dont les causes peuvent être multifactorielles à cet âge chez une hypertendue connue.

Commentaires : C Letouzey

D’autres dossiers, ayant fait l’objet d’une procédure ou d’une réclamation, nous sont connus concernant l’interaction entre les antifongiques et les antivitamines K avec un surdosage à l’origine de complications hémorragiques de gravité variable. A noter qu’avec le Daktarin ®(miconazole, y compris en gel buccal), l’association (dans le Vidal notamment) est contre indiquée.

D’expérience, le fait le plus constant est une prescription de l’antifongique rajoutée sur l’ordonnance du jour, ordonnance différente de celle du renouvellement de l’anti vitamine K. Elle répond à une décision ou une demande, survenant volontiers en fin de consultation et de l’avis des médecins « sur le moment cela ne m’a pas interpellé ».

Dans cette observation le rôle potentiel d’une prescription conjointe d’un antibiotique n’est pas détaillée ; mais même si  les antibiotiques sont susceptibles d’interférer avec les antivitamines K, les articles bibliographiques dans le cas de l’amoxicilline, pointent surtout le rôle délétère de son association avec l’acide clavulanique (Augmentin) ce qui n’est pas le cas dans cette observation.

• HAS « Contrôle de l’INR si AVK et introduction d’un antibiotique ou d’un antifongique » HAS « Contrôle de l’INR si AVK et introduction d’un antibiotique ou d’un antifongique »  Extrait :Des circonstances particulières comme la prise d’autres médicaments peuvent provoquer un déséquilibre du traitement anticoagulant, en augmentant ou au contraire en diminuant son effet.
  Les anticoagulants sont parmi les médicaments les plus impliqués dans les interactions à risque chez les sujets âgés.
  Certains médicaments sont à l’origine d’interactions à risque déséquilibrant le traitement. On peut citer les antibactériens tels que les macrolides et les fluoroquinolones, l’amoxicilline/acide clavulanique, les antifongiques azotés ou l’amiodarone notamment.
  Bien qu’une analyse de l’Assurance maladie ait retrouvé une faible prévalence des associations formellement contre-indiquées, l’une des principales associations de ce type retrouvée chez les patients de 65 ans ou plus était « AVK + miconazole ». (Note de l’auteur : miconazole = Daktarin®).
  Un contrôle régulier de l’INR est nécessaire
  En début de traitement sous AVK, des contrôles doivent être effectués jusqu’à ce que l’INR atteigne la valeur souhaitée (INR cible) et se stabilise. Une fois l’INR cible atteint, les contrôles devront être espacés progressivement, mais réalisés au moins une fois par mois.
  Des contrôles supplémentaires de l’INR sont nécessaires lors de l’introduction de tout nouveau médicament antibiotique ou antifongique afin d’adapter la dose.
  
  
• Interactions médicamenteuses : quelques associations formellement contre-indiquées 

• Antibiothérapie : interactions médicamenteuses et alimentaires