Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

Les réadmissions à moins de 30 jours ont été l’objet de pénalisations financières dans le programme US Medicare quand elles sont excessives.

L’analyse porte sur l’évolution du taux de réadmission pendant les trois ans qui ont suivi une pénalité liée à un taux excessif en 2012. Elle inclut tous les patients pris en charge gratuitement par Medicare au-delà de 65 ans (c’est la loi d’application de Medicare aux US) et atteints d’une ou plusieurs des 3 affections pénalisées par les réadmissions : insuffisance cardiaque/ infarctus, pneumonie et BPCO. Il s’agit de patients sortis vivants de l’hôpital entre 2006 et 2014.

Le score d’excès de réadmission (Excess Readmission Ratio, ERR) est mesuré par rapport à des profils de patients similaires qui seraient pris en charge dans des hôpitaux similaires. Les Hôpitaux qui ont un ERR supérieur à 1 sont pénalisés par Medicare.

L’étude inclut les résultats de 3258 hôpitaux. Si on regarde l’évolution du taux de réadmission de tous ces hôpitaux, on voit que ceux qui n’étaient pas au seuil de pénalité ont vu leur taux augmenter, tandis que ceux qui avaient été pénalisés, ont abaissé leur taux de réadmission.  Par exemple, pour les insuffisants cardiaques, le taux à trois ans a baissé de 1.086 à 1.038 pour les hôpitaux pénalisés (−0.048; 95% CI, −0.053 to −0.043; P < .001) et il est monté de 0.917 à 0.957 (0.040; 95% CI, 0.036-0.044; P < .001) pour les hôpitaux non pénalisés.

Par une série de calculs statistiques comparatifs, bien expliqués dans le texte, les auteurs concluent que la convergence des chiffres entre pénalisés et non pénalisés tient plus au hasard de la variation statistique spontanée des grandes séries (régression spontanée à la moyenne -RTM-Regression to the mean) qu’à un effort particulier des hôpitaux dans un sens ou dans un autre.

Ils en concluent que si on laissait encore plus de temps, les hôpitaux convergeraient de plus en plus par le hasard au point que le sens même de la pénalisation de l’indicateur en serait affecté, ce qui remet du coup en doute la vraie efficacité de ces dispositifs.