• Le 31 juillet, un homme de 66 ans, maçon retraité, consulte son médecin traitant qui lui conseille de pratiquer l’exérèse d’un « grain de beauté » atypique situé à la face postérieure gauche du thorax.
• Le 24 octobre intervention en clinique. L’examen anatomopathologique conclut  à : « (…) Mélanome malin nodulaire de niveau 4, mesurant 1,7 mm d’épaisseur. Exérèse totale (…) ».
• Ce compte-rendu est envoyé par le laboratoire au chirurgien et au médecin traitant, mais pas au patient.
  • Lors de l’expertise, le chirurgien affirmera avoir fait part de ce résultat par téléphone au médecin traitant, ce que conteste formellement ce dernier. En revanche, il reconnait avoir reçu le courrier que lui avait adressé le 24 octobre le chirurgien : « (…) J’ai enlevé de façon très large le naevus remanié que présentait  M X… au niveau du flanc. J’ai laissé des points résorbables et tu auras l’histologie d’ici 3-4 jours. Il n’y a pas de soin particulier à faire (…) ». En fait, le médecin traitant n’avait pas  pris connaissance du compte-rendu de l’examen anatomo-pathologique qui avait été dématérialisé (scanné) par son secrétariat et classé dans le dossier.
• En janvier, février, mai, octobre  et en mai de l’année suivante,  le médecin traitant  revoie le patient pour renouveler son traitement de base sans que ni l’un, ni l’autre n’abordent la question du résultat du « naevus » enlevé. Au cours de ces consultations, il n’y avait pas eu de palpation systématique des aires ganglionnaires.
• Deux ans plus tard, le 13 mars, le patient consulte son médecin traitant pour une adénopathie axillaire gauche douloureuse qui «  n’était pas retrouvée » lors des examens cliniques du 17 mars et du 10 avril.
• En revanche, elle était, à nouveau palpable le 4 mai.
• Une échographie est alors demandée qui révèle dans le creux axillaire gauche, une volumineuse adénopathie (4,5 x 2,4 x 2 cm) et d’autres moins volumineuses mais supracentimétriques.
• Le 12 mai, le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie thoracique du CHU pour biopsie-exérèse de l’adénopathie axillaire gauche. L’examen anatomo-pathologique répond : « (…) Métastase ganglionnaire massive avec effraction capsulaire par mélanome malin (…) ».
• Le 2 juin, le patient était hospitalisé  dans le service de dermatologie du CHU pour bilan. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien révélait de multiples micronodules disséminés dans les deux champs pulmonaires. Le scanner cérébral  retrouvait une lésion suspecte frontale droite de 11 mm. Un second examen réalisé 15 jours plus tard montrait, outre une augmentation à 15 mm du diamètre de la lésion précédemment  identifiée, une nouvelle lésion sylvienne droite. Le 31 juillet, le traitement décidé en réunion de concertation multidisciplinaire associait, au décours du curage axillaire gauche réalisé le 25 juin, 3 cures de chimiothérapie par Muphoran®, une radiothérapie externe axillaire gauche et une radiothérapie pancérébrale. Malgré ce traitement, l’état du patient ne cessait de s’aggraver, entraînant son décès en décembre de la même année.   

Assignation du médecin traitant et du chirurgien par la veuve du patient pour obtenir l’indemnisation de son préjudice (mars 2013).

Jugement

Expertise (mars 2012)

L’expert, chef de service de dermatologie, confirmait que « (…) Le décès était la conséquence des métastases d’un mélanome cutané diagnostiqué deux ans et demi auparavant et pour lequel la surveillance préconisée par les conférences de consensus n’avait  pas été effectuée : ceci constituait une négligence de la part du médecin traitant du patient qui déclarait n’avoir pas eu connaissance du résultat de l’histologie qui lui avait été adressé à son cabinet et qui avait revu plusieurs fois le patient en consultation après l’exérèse du ʺnaevusʺ.

En ce qui concernait le chirurgien, son exérèse du ʺnaevus ʺ avait été totale et il avait adressé un courrier au médecin traitant pour le prévenir qu’il recevrait l’histologie dans quelques jours. Néanmoins, il aurait été souhaitable qu’il reconvoque le patient pour lui remettre en mains propres ses résultats histologiques.

Un des facteurs pronostiques principaux du mélanome cutané est l’épaisseur microscopique de la tumeur. Dans le cas du patient, elle est de 1,7mm, ce qui constitue un pronostic intermédiaire : 90% des métastases ont lieu pendant les 5 premières années. Le traitement par interféron n’a qu’une efficacité faible (3%) sur la survie globale. De ce fait, même si le patient avait bénéficié d’une procédure du ganglion sentinelle, d’une surveillance régulière et d’un traitement adjuvant, il aurait peut-être eu des métastases ganglionnaires et viscérales. Autrement dit, la négligence qui a été commise n’est pas exclusivement la cause des complications constatées.

Tous les préjudices sont à soumettre à un pourcentage de perte de chance de 40%. 

Jugement du Tribunal de Grande Instance (septembre 2014)

Les magistrats estimaient que : «  (…) La responsabilité du médecin traitant était totalement engagée en ce qui concernait l’annonce du diagnostic et la prise en charge du mélanome du patient…

En revanche, en dehors de l’avis de l’expert non motivé sur ce point, rien ne permettait de considérer que le chirurgien devait convoquer le patient pour lui remettre ses résultats histologiques, alors que cette démarche incombait au médecin traitant qui avait été en mesure de l’effectuer (…) »

Dans ces conditions, le tribunal décidait de débouter la plaignante et le médecin traitant de leurs demandes  formées à l’encontre du chirurgien et de mettre celui-ci hors de cause.

Au vu des conclusions de l’expert, les magistrats condamnaient le médecin traitant à réparer les préjudices subis par la plaignante en leur appliquant un pourcentage de 40% de perte de chance.

Indemnisation de 22 800€.

• Sur le site de La Prévention Médicale, il est possible d’accéder en sélectionnant « Revues de questions thématiques » et « Risques dans le suivi des examens demandés » à une vingtaine d’articles internationaux consacrés aux erreurs dans le suivi des examens demandés en médecine générale, parus depuis 2004 et à leur analyse détaillée.
  Voir la revue de questions thématiques "Risques dans le suivi des examens"

• Dans l’ouvrage intitulé : « Audit de sécurité des soins en médecine de ville » de René Amalberti et de Jean Brami, édition Springler-Verlag France, Paris, 2013 , une  partie du chapitre 5  est consacrée aux « Risques associés au suivi du retour des examens médicaux et à leur archivage » (pp 78-84).

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