Cas clinique

Homme né en 1933 en Algérie, retraité (magasinier), « ne parlant pas bien et ne comprenant pas parfaitement le français »  d'après ses propres dires. 

Suivi depuis 6 ans par un médecin généraliste pour un diabète non insulino-dépendant et une broncho-pneumopathie chronique. A noter une intoxication alcoolo-tabagique arrêtée depuis 5 ans.

• Le 31 mars, consultation du médecin traitant pour une gêne pharyngée. Constatation d'un érythème du plancher et prescription d’une antibiothérapie.
• Le 14 avril, nouvelle consultation avec découverte d’une induration de la région sous-maxillaire gauche. Prescription d’un bilan mettant en évidence (échographie cervicale) une adénopathie jugulo-carotidienne de 14mm de diamètre.
• Le 2 mai lorsque le généraliste revoie le patient avec ses résultats, il téléphone immédiatement à son correspondant ORL qui reçoit le malade dans la journée. L’examen clinique retrouve une lésion bourgeonnante de la base de la langue et de la vallécule gauche. L’ORL n’informe pas le patient de la découverte  de la tumeur « pour ne pas l’inquiéter » 
• Une microlaryngoscopie en suspension sous anesthésie générale est programmée et réalisée par l’ORL le 16 mai. Elle confirme la présence d’un « gros bourgeon de la base de la langue et de la vallécule gauche, mesurant 1,5 cm de diamètre » qui est biopsié.  L’ORL dit « avoir parlé » au patient en salle de chirurgie ambulatoire quelques heures avant sa sortie mais  ne pas avoir été présent lors de cette dernière car il consultait à son cabinet : « Je ne lui ai pas donné de date de rendez-vous mais je lui ai demandé de reprendre rendez-vous avec moi dans la semaine qui suivait ».
• Le patient dit ne pas se  souvenir d’avoir vu l’ORL après l’intervention et que « c’étaient les infirmières qui avaient fait ses papiers de sortie ».
• Ultérieurement,  lorsqu’on a demandé au patient s’il avait repris contact avec l’ORL, sa réponse était : « Non. Mon médecin était le docteur X...(généraliste)..Je n’ai jamais revu le docteur Y... (ORL),  je ne voulais plus le voir... » Aucune lettre n’a été échangée entre l’ORL et le médecin traitant qui, d’après ce dernier, «  avaient l’habitude de travailler par téléphone «.
• Le médecin généraliste ne revoit pas le patient mais son remplaçant remettait à la femme de ce dernier, les 23 mai et 5 juin des ordonnances destinées à un renouvellement de  son traitement.
• Le 13 juin, le patient part en Algérie.  Au bout de 5 mois, ayant du mal à parler et à respirer, il décide sur les conseils des médecins algériens qui le suivent, de regagner la France. Le fils du patient prend rendez-vous avec le médecin traitant de son père pour le 18 octobre.
• En reprenant le dossier du patient, celui-ci s’aperçoit qu’il n’a pas les résultats  de l’endoscopie réalisée le 16 mai. Il téléphone immédiatement à l’ORL qui lui adresse par fax, les compte-rendus d’endoscopie et d’anatomo-pathologie qui font état d’un « carcinome épidermoïde différencié kératinisant ».
• Le médecin traitant adresse, alors,  le patient au service d’ORL du Centre Hospitalier qui le prend pendant 8 mois. Après un bilan d’extension (endoscopie par fibroscopie et bilan d’imagerie), une polychimiothérapie rdt  prescrite. Quatre mois après l’admission et ces premiers traitements, on  pratique une chirurgie partielle pharyngo-laryngée et des aires ganglionnaires (un ganglion métastatique sans effraction capsulaire jugulo-carotidien gauche mesurant 1,5 cm). Les suites opératoires sont compliquées par une infection pulmonaire, un œdème laryngé nécessitant la pose d’une canule de trachéotomie pendant  16 jours et la réalisation d’une gastrostomie en raison de troubles de la déglutition. Au bout de 46 jours d’hospitalisation, le malade suit une cure de radiothérapie qui s’achève 2 mois plus tard. Cette prise en charge avait été expliquée au patient et à sa famille à deux reprises (avant le début de la chimiothérapie puis au terme de la première cure).
• Le malade  décédait  2 ans plus tard, dans un contexte de métastases d’un cancer digestif, pathologie développée indépendamment du cancer ORL alors en rémission
• Assignation  du médecin ORL et du médecin généraliste un mois avant son décès  par le patient.

Analyse

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1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

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