Mme X, 86 ans, est admise en service de chirurgie Orthopédie Traumatologie, via le service des urgences, pour une fracture du col du fémur droit un samedi en fin de journée. L’indication d’une prothèse dite intermédiaire est posée et l’intervention est programmée le lendemain, soit le dimanche dans la matinée.

La consultation d’anesthésie n’objective aucune contre-indication à réaliser cette opération et la patiente est accueillie au Bloc Opératoire le lendemain, elle bénéficie d’une anesthésie sans problème et l’intervention débute.

Lors de l’extraction de la tête fémorale et lors de la mesure de son diamètre, on s’aperçoit que la taille de la tête de la prothèse ad hoc, en dotation au sein du Bloc Opératoire, n’est pas à disposition dans la réserve d’implants.

Les recherches entreprises au sein du bloc et de la pharmacie hospitalière n’aboutissent pas. Les contacts pris avec les établissements voisins permettent un prêt de l’implant (même référence) pour terminer l’intervention chirurgicale.

Il n’y a eu aucune conséquence fonctionnelle, aucune conséquence pour le pronostic vital de la patiente. L’intervention s’est prolongée de 45 minutes, temps d’attente de réception de l’implant.

Cet allongement de la durée opératoire n’a donc pas eu de conséquence pour la patiente.
 

L’absence de conséquence n’a pas pour autant rassuré l’équipe chirurgicale et l’équipe d’encadrement du Bloc Opératoire a été bien évidemment mise au courant de ce presque accident par le chirurgien d’une part et par le cahier de transmissions d’autre part.

Lors d’une analyse préliminaire succincte de l’incident, le peu de répercussions pour la patiente n’a tenu que par un enchaînement de solutions appropriées :

• le chirurgien demande que l’on appelle l’infirmière référente de la spécialité,
• cette infirmière est contactée et jointe immédiatement,
• comme elle habite à 5 minutes à pied de l’établissement, elle arrive très rapidement,
• constatant que l’implant est effectivement absent (son excellente connaissance des dotations d’implants et des procédures d’approvisionnement lui permet d’aller à l’essentiel et d’affirmer qu’il n’y en a pas dans l’établissement),
• cette même infirmière sait qu’un établissement voisin utilise le même matériel, appelle et obtient le prêt du dit implant,
• le cadre de garde envoie un coursier immédiatement et l’implant est rapatrié rapidement,
• pendant ce temps, le chirurgien continue à opérer (mise en place de la tige de la prothèse en attendant la tête).

Le constat montre que même si il y a eu une remarquable réactivité de l’ensemble des acteurs présents, le risque d’une seconde intervention était très probable, générant de ce fait une augmentation de la morbidité pour la patiente.

Une analyse de risque a posteriori est donc décidée et confiée au gestionnaire de risques de l’établissement pour comprendre la genèse du dysfonctionnement et ainsi construire un plan d’actions pour éviter la récurrence de cet incident.

La méthode ALARM est utilisée afin de déterminer les facteurs contributifs.

Voici le résumé de ses conclusions.

En lien avec l’environnement :

• La charge de travail :

- 2 patients particulièrement lourds à gérer en même temps aux urgences : l’infirmière a travaillé jusqu’à 21H00 (au lieu de 20H00) pour absorber cette charge de travail.
- Une seule infirmière sur ce secteur des urgences au lieu de 2 (absentéisme non remplacé). Il est important de préciser que la journée était un dimanche.
- La charge de travail était également très importante dans le secteur d’hospitalisation ou a été admis le patient (plusieurs patients lourds et 33 patients au total pour une seule infirmière).

• L’organisation :

- Un mode dégradé était prévu, avec extension des moyens d’hospitalisation des lits de l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée des urgences vers les secteurs d’hospitalisation dans le cas d’une saturation des moyens d’aval. Cette procédure a été appliquée dans ce contexte.
- La PCA a été préparée pendant la période de transition jour/nuit.
- Les transmissions : peu ou pas assez de temps de transmissions entre les urgences et le secteur d’hospitalisation, en lien avec les charges de travail du moment.

En lien avec l’équipement et/ou le matériel :

• Le matériel : un nouveau matériel (pompe PCA) venait d’être mis en place depuis environ 6 mois, en parallèle avec la génération de matériel antérieure.

En lien avec la formation et les compétences :

• La formation : sur le nouveau matériel, récente, mais avec un retour d’expérience insuffisant pour l’ensemble des professionnels en poste : la plupart des infirmières utilisaient préférentiellement l’ancien matériel, car plus à l’aise avec les modes opératoires.
• Le personnel : l’IDE des urgences était nouvellement affectée dans le service, avec un diplôme récemment obtenu.

En lien avec la réalisation du soin :

• Interruption dans le soin : l’infirmière a été interrompue dans sa tâche (préparation et programmation de la pompe à morphine).
• Protocole et/ou procédure : la fiche de protocole, après analyse avec les experts du domaine, s’est révélé incompléte et sujette à interprétation. La feuille de suivi a été mal remplie.

Dans la réalisation des plannings, les équipes constituées les samedis, dimanches et jours fériés devront comprendre un personnel fixe obligatoirement.

La référente en charge des approvisionnements devra vérifier 2 fois par semaine que les commandes ont bien été honorées (vérification croisée document service / bon commande pharmacie).

Contrôle des implants lors de leur réception.

Système de signalement des implants manquants sur les armoires de rangement.

Sensibilisation des personnels au respect des procédures institutionnelles : personnel paramédical et équipe médicale.

Comme souvent, c’est l’addition d’un nombre important de dysfonctionnements qui a généré cet incident (cf. diagramme de REASON).

Il est important de rechercher l’ensemble de toutes les causes contribuant au dysfonctionnement et de trouver des solutions pour chacune d’entre elles pour être efficace dans la démarche de résolution de problème dans le cadre de la gestion des risques.