Hall N, Bullen K, Sherwood J, et al Exploration of prescribing error reporting across primary care : a qualitative study BMJ Open 2022 ; 12:e050283 - doi : 10.1136/bmjopen-2021-050283
Étude conduite par entretiens téléphoniques ou en face-à-face avec 25 prescripteurs de médecine générale et des pharmaciens d’officine du nord-est de l’Angleterre sur les causes des absences de signalement des erreurs de prescription.
Plusieurs barrières et conditions favorisantes de signalement ressortent de ces entretiens.
Trois facteurs clés sont cités : la nature de la prescription, l’hétérogénéité des circuits de déclaration en soins primaires qui rendent confus et parfois opaques la destinée de la déclaration, et enfin le faible bouclage fait sur les déclarations avec une absence usuelle de feedback vers le généraliste qui ne sert évidemment pas les apprentissages.
Globalement, le système de déclaration des événements indésirables en soins primaires en Angleterre est jugé par ces auteurs comme peu adapté au besoin et peu performant.
On pensait que la France était en retard sur le système de déclaration anglais, elle se situe en fait sans doute au même niveau d’insuffisance.
Un bon sujet sur un risque difficile à quantifier. La puissance expérimentale est cependant assez faible.