• Femme âgée de 55 ans chez laquelle le diagnostic d’hypertension pulmonaire artérielle (HTAP) est posé en décembre 2003.

• Ce diagnostic estconfirmé en janvier 2004 dans le service spécialisé du CHU où la dyspnée était classée stade « III fort » de la New York Hearth Association (NYHA). En l’absence de cause retrouvée et devant la notion d’une HTAP ayant entraîné le décès de la mère de la patiente à l’âge de 63 ans, il est conclu à une HTAP primitive à forme familiale.

• Fin mars 2004, la patiente est réhospitalisée au CHU en raison d’une aggravation de la dyspnée correspondant au stade IV de la NYHA. L’inclusion dans un essai thérapeutique comparant deux antagonistes des récepteurs de l’endothéline, le bosentan et le sitaxentan, un moment envisagé, n’étant plus possible (critére d’exclusion du fait de la gravité), il est décidé d’associer le bosentan (Tracleer®) per os à une prostacycline injectable, l’époprosténol (Flolan®).

• Le 30 mars, un cathéter central tunnellisé sous-clavier gauche est mis en place par un chef de clinique assistant du service. Les pièces du dossier ne permettent pas, a posteriori, de préciser si le cathéter a été posé dans une salle dédiée à cet effet et dans quelles conditions. La fille de la patiente indique que le cathéter a été posé au lit dans la chambre. Les transmissions infirmières mentionnent qu’une toilette à la Bétadine® avait bien été réalisée la veille et le matin de la pose du cathéter.

• Le 30 mars, il est noté dans le dossier infirmier « Panst KT tunnellisé refait... propre ».

• Le 31 mars Le traitement par Flolan ® début.

• Le 2 avril, Le pansement est refait sans mention particulière dans le dossier.

• Le 6 avril, un médecin écrit dans le dossier infirmier : « Pansement cathéter tunnellisé : rouge, chaud, induré . Devait sortir aujourd’hui ». Le mari de la patiente précisera ultérieurement qu’il était présent quand un médecin du service sollicité par une infirmière avait regardé le point de ponction du cathéter. Après avoir hésité, il avait finalement décidé de laisser sortir la patiente tout en lui précisant, ainsi qu’à son mari, « d’appeler le service en cas de problème ». Lors de la sortie, il n’était rédigé ni compte-rendu d’hospitalisation, ni lettre à l’attention du médecin de la patiente. Il était, toutefois, remis à la patiente un livret de 22 pages rédigé par le service d’hospitalisation, concernant la surveillance d’un traitement par le Flolan® contenant notamment, en page 16, un chapitre « Effets indésirables Liés au cathéter—1) problèmes infectieux » et indiquant la conduite à tenir pour les professionnels en charge de la surveillance et, en dernière page, une liste de numéros de téléphone du service où avait été hospitalisée la patiente. Aucune information sur les risques du traitement mis en œuvre n’était donnée oralement à la patiente.

• A domicile, la patient est prise en charge par deux infirmières libérales, ayant suivi en 1994 une formation organisée par le CHU sur « La pratique de la chimiothérapie »

• Le 9 avril, le médecin traitant écrit dans son dossier : «Depuis hier soir, crampes épigastriques + vomissements→1 diarrhée ce matin. TA=12/8.Ventre sensible. Primpéran, bilan sg… »

• Dans la soirée, l’une des infirmières refait le pansement de cathéter. Trouvant le point de ponction très inflammatoire, elle en informe la patiente. Celle-ci lui indique qu’un médecin avait vu le pansement juste avant la sortie de l’hôpital avant sa sortie de l’hôpital 3 jours auparavant et n’avait pas jugé l’état local alarmant.

• Du 10 au 12 avril, la patiente est de plus en plus fatiguée, essoufflée et fébrile (de 38 à plus de 39 °C). D’après ses proches, elle souffre de cervicalgies mais, peu encline à se plaindre, elle n’en fait part à ses infirmières.

• Son mari appelle à plusieurs reprises le service du CHU, obtenant de ses divers interlocuteurs, des prescriptions téléphoniques dont des ordonnances de Diantalvic® adressées en télécopie par la pharmacie du CHU. Ces appels téléphoniques et ces ordonnances ne figurent pas dans le dossier hospitalier.

• Le 13 avril, l’une des infirmières à domicile indique dans son dossier de suivi « Pst KT fait ce mardi 13, rouge et un peu sale, à refaire vendredi ». Elle aurait contacté le médecin traitant qui déclare ne pas se souvenir de cet appel téléphonique.

• Le 14 avril, l’infirmière écrit « Va mieux sur le plan respiratoire, beaucoup moins essoufflée, cervicalgie +++→Di-antalvic. Troubles du sommeil→ Imovane (prescrit par CHU) ».

• Le 15 avril, l’état de la patiente est jugé alarmant par son mari qui appelle une ambulance pour la conduire aux urgences du CHU. A l’admission (12h00), le rythme respiratoire était à 40/min, la SaO2 à 89 % sous 3 l/min d’oxygène et la température à 38,1 °C . La pression artérielle est normale mais il existe des marbrures diffuses. L’interne et l’assistant de garde constatent des signes inflammatoires locaux francs en regard du cathéter avec issue de pus à l’orifice d’émergence cutanée. Une injection de Vancomycine (500 mg) est administrée à 16h35. La patiente est transférée, à 18h00 dans le service de réanimation pneumologique. La vancomycine est poursuivie en association à la gentamycine.

• Le 16 avril à 0h30, il est procédé à l’ablation du cathéter sous-clavier et à sa mise en culture. Celle-ci met en évidence un staphylocoque doré meti-R. Le même germe est retrouvé dans deux hémocultures pratiquées dans la journée.

• Après quelques jours où la fièvre diminuait, la température dépassait à nouveau 38,5°C le 24 avril avec réapparition du staphylocoque doré méthi-S dans le sang. Parallèlement, l’hémodynamique restait instable obligeant à une augmentation de plus en plus forte de la posologie des médicaments inotropes positifs.

• Décès le 30 avril dans un tableau de choc irréversible.

SAISINE de la CRCI en décembre 2005 par le mari de la victime.

Expertise (octobre 2006)

L’expert désigné, médecin interniste, réanimateur et infectiologue,  assisté d’un cadre infirmier hygiéniste en qualité de sapiteur, indiquait que la patiente était atteinte d’une HTAP très sévère mettant en jeu son pronostic vital mais que son décès avait été précipité par une septicémie à staphylocoque doré  secondaire à  l’infection d’un cathéter sous-clavier nécessité par le traitement de l’HTAP. Celui-ci avait été mis en place le 29 mars mais, dès le 6 avril, le site d’insertion de ce dispositif présentait un aspect rouge, chaud et induré évoquant une infection locale. Or, il est parfaitement établi qu’une telle constatation doit faire procéder à l’ablation du cathéter  surtout lorsqu’elle survient précocement après la pose de celui-ci. A ce stade d’infection localisée, l’ablation précoce du cathéter associée à une antibiothérapie adaptée aurait  vraisemblablement permis d’éviter la septicémie responsable du décès de la patiente. Ce manque de précaution n’était pas conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science au moment des faits. En outre, en laissant sortir la patiente sans même attirer l’attention des soignants, infirmières et médecin traitant, qui allaient la prendre en charge à son domicile  par un courrier mentionnant la suspicion d’une infection débutante et  la conduite à tenir en fonction de l’évolution, l’équipe médicale du CHU a commis une imprudence fautive. Par ailleurs, lorsque la patiente a été réhospitalisée dans un état septique grave avec présence de pus au point de ponction du cathéter, l’ablation de ce dispositif n’a été effectuée que 12 heures plus tard. Là encore, l’équipe médicale du CHU a commis une négligence fautive. Pour l’expert, la prise en charge à domicile avait essentiellement souffert du manque d’information personnalisée et spécifique  fournie au médecin traitant et aux infirmières libérales concernant  la suspicion d’une infection locale débutante du cathéter et la conduite à adopter vis-à-vis de ce problème.

Se fondant sur les données de la  NYHA,  l’expert estimait que les chances de survie  de la patiente en l’absence de traitement étaient  à 1 an de 27%, à 2 ans de 13% et à 3 ans de 6%.Dès lors que la patiente réunissait les facteurs de risque les plus péjoratifs, cette survie avait peu de chance d’être influencée par le  bosentan, en tout cas administré seul. Quant aux analogues de la prostacycline, leur bénéfice sur la survie n’était pas établi de même que celui de l’association bosentan—époprostènol  (absence d’étude randomisée publiée). En conséquence, la perte de chance de survie générée par l’infection nosocomiale pouvait être assimilée aux chiffres de la NYHA concernant l’évolution sans traitement.

Décision de la CRCI (novembre 2006)

« (…) Les  fautes commises par le personnel médical du service hospitalier telles que décrites par l’expert engagent la responsabilité du CHU. Cependant la pathologie dont souffrait la patiente mettait en jeu  son pronostic vital de façon inéluctable. Au regard de cet état de santé gravement altéré et de son évolution prévisible, le comportement fautif du personnel médical du CHU n’a entraîné à son détriment qu’une perte de chance de survie que la commission évalue à 15 % .

En revanche, aucune faute n’est établie à l’encontre des deux infirmières libérales qui ont été totalement privées de toute information personnalisée et spécifique sur la suspicion d’une infection locale du cathéter et sur la conduite à adopter devant ce type de pathologie très particulière. En conséquence, leur responsabilité ne saurait être engagée (…) » 

ANALYSE DETAILLEE

Causes profondes

Pour la partie relevant de l’hôpital (méthode ALARM):

Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (CC 1994) - site de la SFAR

Check-list «cathéters veineux centraux» (site de la HAS)

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