Les personnels de santé sont de plus en plus sous pression, et doivent s’adapter, souvent sans anticipation et de façon peu coordonnée. Cette étude anglaise conduite dans 4 hôpitaux procède par entretiens avec 20 professionnels des unités de réanimation de ces structures pour récupérer le narratif de telles stratégies, avec l’idée que certains de ces ajustements non réglementaires sont peut-être efficaces, en tout cas suffisamment sûr, et de fait possible à valoriser et apprendre à tous à terme.

La principale source de pression incriminée est le manque récurrent de personnel (par rapport au tableau d’effectif normal) aggravé par un flux de patients toujours plus important. Les stratégies relevées sont catégorisées en stratégies anticipées, et stratégies improvisées du jour même. La stratégie la plus fréquente est la priorisation des patients et des actes, assortie de plus de communications et traces laissées çà et là pour réduire les risques d’oublis.

Ces stratégies ont le potentiel d’être sans doute mieux évaluées, et mieux enseignées pour les plus efficaces.

Page B, Irving D, Carthey J, et al - Strategies for adapting under pressure : an interview study in intensive care units - BMJ Quality & Safety Published Online First : 23 August 2024

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Cet article co-écrit par des professionnels de santé de plusieurs établissements américains s’intéresse à la continuité pharmaceutique lors de la transition hôpital-ville.

Il s’agit d’une étude prospective testant des indicateurs freinant ou facilitant la continuité pharmacologique lors de la sortie hospitalière de patients de plus de 65 ans dans deux hôpitaux américains en 2018 et 2019.

Au total, l’intervention s’appuie sur le suivi d’indicateurs à la fois sur le fond et sur la forme. Une infirmière passe par la suite au domicile du patient à J+7 de la sortie pour estimer les écarts entre prise effective de médicaments à domicile et médicaments prescrits à la sortie, et mesurer l’expérience patient de ces changements.

Au total, 274 patients ont été revus à domicile après leur décharge. 80,6 % de ces patients n’ont pas eu d’accompagnement par un professionnel sur leurs médications de sortie, 41,2 % d’entre eux reconnaissent qu’ils manquaient de compétence, et 18,3 % étaient même en incapacité de comprendre cette transition. 57,7 % des patients avaient plus de 10 médicaments prescrits, avec pour 94,7 % d’entre eux un changement de prescription par rapport à leur habitude antérieure.

Couplé à un isolement et des conditions de limitations de mobilité, ce nombre de médicaments excédant 10, et la limitation cognitive et de compréhension en l’absence d’accompagnement, constituent les trois sources majeures d’écarts entre prescrit à la sortie et réellement pris à domicile.

Xiao Y, Hsu Y, Hannum SM, et al - Assessing patient work system factors for medication management during transition of care among older adults : an observational study - BMJ Quality & Safety Published Online First : 23 August 2024

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Les événements indésirables évitables (EIE) sont fréquents en pédiatrie ; historiquement ils étaient annoncés à la famille par le médecin. On voit se dessiner plus récemment une solution d’annonce plus multidisciplinaire, mais où le rôle des infirmières pédiatriques reste encore à préciser dans ce mouvement.

Ces auteurs anglais proposent une revue de littérature sur ce thème en se centrant sur les EI pédiatriques et leur annonce aux familles.

Ils ont finalement retenu 5 articles correspondant aux standards exigés dans les méthodes et les résultats ; et ils constatent justement l’absence de résultats sur le rôle particulier des infirmiers dans ces annonces .

Les articles évoquent par contre le rôle d’équipe dans l’annonce, et le besoin d’accompagner émotionnellement et avec empathie ces annonces, mais rien du rôle spécifique d’infirmiers.

Sexton JR, & Kelly-Weeder S (2024) - The Role of Pediatric Nurses During Preventable Adverse Event Disclosure : A Scoping Review. Journal of Patient Safety, 20(6), 381-387

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Sans doute par reflet d’un paternalisme historique et dominant en médecine, reflet aussi d’un savoir par nature asymétrique, les médecins - et professionnels de santé - pensent détenir la solution pour le meilleur de ce que doit faire le patient/la population pour rester en bonne santé. 

Cette approche rend aussi implicitement responsables patients (individus) et populations de leur devenir et de leurs complications s’ils ne suivent pas les recommandations basées sur la science.

Le Covid a été le dernier grand pourvoyeur de réflexions sur le sujet tant les écarts ont pu être importants en volume et nature entre recommandations et pratiques de certaines parties de la population.

Cet article essaie de tirer des leçons sur la compréhension des moteurs de ces écarts persistants.

• La première famille de cause est relative au point de vue adopté sur la rationalité de la décision.
  On pourrait penser a priori que tous les acteurs rationnels (patients ou populations) souhaitent suivre les prescriptions parce qu’il en va de leur intérêt et de leur santé. Mais ce qui fait la différence est la façon de calculer bénéfices et inconvénients pour la santé d’une part par les professionnels et d’autre part par les patients. Par exemple un patient peut craindre des effets secondaires d’un médicament, décrits comme usuels par le médecin, mais vécu comme ayant un vrai impact sur la qualité de vie par ce patient.
  De même au niveau populationnel, une recommandation rationnelle de ne pas visiter des personnes âgées en période épidémique peut être totalement contrebalancée par ses inconvénients sur le moral et l’isolement, et non suivie volontairement par les proches.
• De même une affirmation sous-jacente à l’adhésion thérapeutique présume que le patient a compris que ce qui est prescrit est important. Or, il y a de nombreux cas où la communication initiale est loin d’être convaincante de la part du professionnel, et loin d’être comprise par le patient. Par exemple, les risques qui portent sur ses propres conduites vis-à-vis d’un risque que l’on ferait subir aux autres au niveau populationnel sont souvent peu expliqués, et mal compris.
• Une troisième limitation au suivi des prescriptions est bien sûr la capacité financière du patient à le faire, y compris parfois dans la façon impossible de suivre le traitement compte tenu de la vie professionnelle du patient.
• Enfin, une quatrième famille de barrière au suivi des prescription reste le mode de vie imposé par la prescription, très souvent restrictif, trop prudent, qui enlève largement de la saveur et du plaisir à vivre, et que le patient va accommoder pour conserver une partie de ce plaisir quitte à en assumer le risque.

La compréhension de ces différentes familles de limite devrait promouvoir une prescription moins asymétrique dans ses bases, plus discutée, plus négociée avec le patient compte tenu de ce qu’il considère prioritaire pour sa santé et son plaisir.

Galea S. What Can Be Learned From Nonadherent Patients to Promote the Health of Populations ? JAMA Health Forum. 2024;5(8):e243025

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Les comptes rendus (CR) d’hospitalisations transmis aux médecins des soins primaires sont souvent surtout rétrospectifs (diagnostic, traitement appliqué) sans mention explicite de ce qu’il est important maintenant de considérer dans la continuité de la prise en charge (complications, risques) et faire/ne pas faire.

Un questionnaire et des focus groupes ont été pratiqués au Danemark avec un panel de médecins généralistes utilisateurs pour mieux connaître leur opinion ce que pourrait être leur besoin, satisfaction et priorités d’un tel sur-résumé encadré et standardisé de consignes de sorties transmis par voie électronique.

La vaste majorité des médecins reconnaît d’abord l’importance et l’utilité d’un tel sur-résumé pratique écrit à leur intention.

Il s’est cependant avéré que les logiciels des médecins généralistes n’affichaient pas tous de la même façon ce sur-résumé lors de la transmission de l’hôpital, et que certaines présentations n’étaient pas ergonomiques, ni aisées. 

Mikkelsen TH, Nielsen JB, Storsveen MM, & Søndergaard J (2024). Improving discharge summaries from hospital with a brief recommendation text box–results from a nationwide survey. BJGP open. August 2024; BJGPO.2024.0046

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Depuis 1965, le gouvernement fédéral américain encourage via une directive d’État (Health Professional Shortage Areas-HPSAs) les médecins à pratiquer dans des zones déprivées et déshéritées, et réduire ainsi la très grande disparité géographique de l’accès aux soins aux États-Unis. Cette étude évalue le bénéfice de cette mesure en comparant densité et mortalité entre 1970 et 2018. 

Malgré cette initiative déjà vieille de plus 50 ans, qui bénéficie tout de même de plus d’1 milliard de fonds publics annuellement, on ne voit pas trop le résultat sur le terrain.

Les résultats sont décevants et ne montrent aucune évolution significative. 73 % des territoires qui étaient en manque de médecins le sont toujours 10 ans après leur inclusion dans le programme HPSA. Le programme demande manifestement à être revu.

Markowski JH, Wallace J, & Ndumele CD (2023). After 50 Years, Health Professional Shortage Areas Had No Significant Impact On Mortality Or Physician Density : Study examines impact of Health Professional Shortage Areas on physician density and mortality in rural Texas. Health Affairs, 42(11), 1507-1516

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Le Covid 19 a intensifié la volonté de mieux réguler les effectifs infirmiers dans les hôpitaux américains. Les résultats se sont en effet accumulés pour montrer le bénéfice d’un ratio plus important et surtout mieux respecté d’infirmiers dans les services. 

Pour autant, la façon de corriger les manques reste une gageure et varie grandement d’un État à l’autre.

Sur les 50 États américains : 

• 7 d’entre eux ont choisi d’imposer un ratio lit/infirmier au moins pour certaines spécialités. 
• 8 autres États ont institué un Comité infirmier spécifique aux effectifs qui supervise le problème hôpital par hôpital ; 6 de ces 8 États ont même chargé ces comités de faire respecter un ratio d’infirmiers certifiés en rapport aux spécialités exigées. 
• 11 États exigent seulement un plan (à l’échelon de l’État) de la démographie de la population d’infirmiers. 
• Enfin 5 États ont des réflexions en cours ; certains imposent déjà des formations aux infirmiers pour aider et motiver les professionnels.

Cette grande variété de postures manque cruellement d’évaluation comparative des solutions proposées pour en tirer une leçon nationale et proposer à tous les meilleures pratiques à adopter sur une base scientifique.

Krishnamurthy N, Mukherjee N, Cohen B, Mazor M, & Appel JM (2024). Hospital Nurse Staffing Legislation : Mixed Approaches In Some States, While Others Have No Requirements : Article examines variations in state legislation pertaining to hospital nurse staffing. Health Affairs, 43(8), 1172-1179 l

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Ces auteurs anglais de Glasgow abordent un sujet croissant de préoccupation depuis le Covid de 2019 relatifs aux "trous" de programmation "dépendants du professionnel" ou "par annulation du patient" dans les agendas de consultations des médecins. 

La revue de littérature porte sur 10 080 articles citant la question de la programmation des consultations et leur réalité, pour ne retenir finalement que 5 articles vraiment focus sur le sujet et avec la qualité recherchée.

6 facteurs ressortent de cette analyse parmi lesquels la nature de la relation médecin-patient (bien moins de dérapages quand elle est personnalisée et bonne) ; le professionnalisme, et la façon dont est organisée et suivie l’agenda de consultations dans le temps (réactivité, remplacement des désistements, informations répétées remontées aux patients sur leur heure et jour de consultations et sur les modalités à suivre pour un report ou annulation, etc.) ; la facilité et l'ergonomie d’accès au système d’agenda pour les professionnels et patients. 

Les questions d’accessibilité et de coût pour les patients sont aussi à intégrer à l’agenda, avec des vulnérabilités à identifier et anticiper dans la prise de rendez-vous et l’accompagnent pour les patients socialement les plus fragiles, qui expliquent une bonne partie des annulations quand elles ne sont pas prises en compte.

Aldadi A, Robb KA, & Williamson A (2024). Factors influencing multiple non-utilized healthcare appointments from patients and healthcare providers perspectives : a qualitative systematic review of the global literature. BJGP open. Asrar Aldadi, Kathryn A Robb and Andrea Williamson BJGP Open 25 July 2024 ; BJGPO.2024.0075

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Le système de soins fédéral américain Médicare-Medicaid rend public - pour faciliter le choix des patients - un classement des hôpitaux affiliés qui va de 1 à 5 étoiles censé reprendre et résumer le résultat pour chacun de 40 indicateurs de Qualité (dressé via un suivi continu et la certification). Ces classements sont particulièrement orientés sur la qualité chirurgicale des prises en charge.

Cet article propose une évaluation de l’efficacité de ce principe de classement. À cet effet l’analyse porte sur une cohorte de 1 898 829 de patients de plus de 65 ans (bénéficiaires de Medicare) ayant subi une chirurgie standardisée (colectomie, chirurgie cardiaque, anévrismes et pontages, cholécystectomie, appendicectomie, hernies) dans 3 240 hôpitaux américains classés de 1 à 5 étoiles. 

Les données datent de 2014 à 2018 et l’analyse porte sur les 3 mois avant chirurgie et les 6 mois post chirurgie. L’âge moyen des patients inclus étaient de 74,8 ans, avec 50,6 % d’hommes, et 86,5 % de patients de race blanche.

Le risque de complication ajusté et de ré-hospitalisation à 30 jours est nettement supérieur pour les hôpitaux classés 1 étoile par rapport aux hôpitaux classés 5 étoiles [6.80 % (6.79 %-6.81 %) Vs 4.93 % (4.93 %-4.94 %- OR, 1.86, 1.73-2.00)].

Mais la mortalité et les complications graves - après corrections des données cliniques de départ comparables - reste peu associée au classement et non significative (1,91 % pour 1 étoile, 1,86 % pour 2 étoiles, 1,84 % pour 3 étoiles, 1,76 % pour 4 étoiles et 1,79 % pour 5 étoiles). Selon les auteurs, ce résultat remet en question la pertinence de ces classements et des données utilisées.

Diaz A, Harbaugh C, Dimick JB, Kunnath N, & Ibrahim AM (2024). Variation in Postoperative Outcomes Across Federally Designated Hospital Star Ratings. JAMA surgery. 2024 ;159(8):918-926

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Le domaine du signalement et de l’exploitation des EI (événements indésirables) est encore dans son enfance en dentisterie.

Les publications ne permettent pas encore de dresser un paysage réaliste du risque. Ces auteurs américains proposent une revue rétrospective sur dossiers des EIG d’un grand cabinet dentaire. Le taux d’EI s’élève à 1,4 % de l’ensemble des dossiers consultés.

Au moins 2/3 des EI recensés étaient de nature préventable. 8 % des patients ayant subi un EI l’ont signalé d’abord à leur médecin généraliste plutôt qu’à leur dentiste. En extrapolant, on arrive à un minimum de 3,3 millions de citoyens américains subissant un EI dentaire chaque année.

Il reste encore beaucoup de travail à faire sur l’analyse de leur cause et encore plus sur les changements de pratiques à considérer dans la profession.

Tokede B, Yansane A, Walji M, Rindal DB, Worley D, White J, & Kalenderian E (2023). The nature of adverse events in Dentistry. Journal of Patient Safety, 10-1097

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Ces auteurs de l’université de John Hopkins rendent compte d’une expérimentation de détection d’événements indésirables (EI) réalisée par un outil informatique recherchant anomalies et précurseurs d’erreurs sur les dossiers médicaux informatisés (technique du GTT- Global Trigger Tool -).

L’analyse porte sur une période de 27 mois et 37 structures de soins américains. Les patients chez qui le système détecte un EI ont été comparés cliniquement, en coûts ajoutés, longueur de séjour, et démographie avec les patients indemnes d’EI.

La cohorte examinée inclus 93 000 patients, dont 25 665 ont été détectés par le GTT comme ayant subi un EI (toutes catégories et natures confondues).

L’analyse de sous-échantillons de cette cohorte représentatifs montre un effet de la durée de séjour sur le risque d’EI, un surcoût de prise en charge pour ceux victimes d’EI.

Comme souvent déjà montré dans la littérature, l’identification d’EI par des systèmes automatisés de type GTT est 6 à 7 fois plus sensible que ne le sont les signalements spontanés des patients et soignants.

Miller S, & Stockwell DC (2023). Patient Harm Events and Associated Cost Outcomes Reported to a Patient Safety Organization. Journal of Patient Safety, 10-1097

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