Plusieurs facteurs expliquent la difficulté de soins chez les personnes âgées : la plus grande prévalence de troubles cognitifs et de comorbidités, l’altération des tissus avec l’âge, les difficultés de maintien de l’hygiène buccale et la plus grande fréquence de refus de soins et notamment de traitements longs.

Afin de choisir l’alternative thérapeutique la plus adaptée, il est nécessaire de prendre en compte les conséquences de la sénescence des tissus et organes de la cavité buccale.

La sénescence des dents et du parodonte aboutit à une augmentation de la prévalence des lésions carieuses et maladies parodontales¹. La plaque bactérienne s’accumule au niveau des surfaces radiculaires et des joints prothétiques, créant ainsi des conditions favorables au développement de lésions dentaires et parodontales. Ces phénomènes sont favorisés par^1-3 :

• l’âge,
• le nombre de bactéries buccales,
• la perte d’attache gingivale,
• le mauvais contrôle de plaque (diminution de la dextérité, de la motricité, des capacités cognitives et de la coopération de certains patients, formation insuffisante du personnel soignant),
• la prépondérance d’une alimentation sucrée (souvent source de réconfort chez le patient du troisième âge),
• la prise de médicaments à effet sur la salive,
• le flux salivaire,
• les difficultés d’accès aux soins bucco-dentaires.

Des fêlures sur l’émail, des pertes de substance (érosion, abrasion ou attrition) et des colorations apparaissent. L’usure et la modification des reliefs occlusaux varient selon l’occlusion et les habitudes alimentaires du patient^2,4. Les transformations anatomiques peuvent être à l’origine de la diminution de hauteur coronaire entraînant des difficultés de réalisation de prothèse fixes ou amovibles.

La fréquence des caries radiculaires ou cervicales augmente avec l’âge, ce qui s’explique par la présence des récessions gingivales, de modifications salivaires et d’une hygiène plus complexe et moins rigoureuse favorisant la stagnation de la plaque et des débris alimentaires au niveau du collet des dents. A l’inverse, celle des caries occlusales diminue, notamment du fait de la disparition des reliefs occlusaux.

Le développement carieux se fait lentement du fait d’une apposition de dentine sclérotique péritubulaire pouvant aboutir à l’oblitération complète des tubules dentinaires. Ainsi, les caries peuvent se présenter sous forme inactive ; elles sont alors d’aspect noir, lisse, brillant et dans un contexte excluant la présence de plaque. Sous forme active, en présence de plaque dentaire, elles ont un aspect jaune brun, mou et mat².

Les caries radiculaires, pouvant être aussi bien supragingivales qu’infragingivales, représentent un challenge thérapeutique qui s’explique par les difficultés d’accès pouvant aboutir à l’avulsion de la dent lorsque le traitement conservateur est impossible.

Au niveau du complexe dentino-pulpaire, l’apposition continue de dentine sur les parois camérales et le long des canaux pulpaires est responsable d’une diminution du volume de la pulpe pouvant aller jusqu’à l’oblitération quasi complète², ce qui complique ou peut faire obstacle aux soins endodontiques chez les personnes âgées.

L’évolution des lésions carieuses sur le tissu pulpaire ne se fait pas sur un mode aigu, ainsi la pulpite aiguë est rare^1,5. Les réactions pulpaires se présentant plus souvent sous forme d’inflammation chronique ou processus dégénératif évoluant souvent à bas bruit. Les foyers infectieux évoluent sans signe d’appel aux dépens du tissu osseux. Le suivi bucco-dentaire des sujets âgés étant quasi-inexistant, le diagnostic est souvent tardif, entrainant parfois une perte osseuse importante. De plus, il est fréquent d’observer une recrudescence des éléments pathogènes de ces lésions anciennes, se traduisant par l’apparition d’abcès aigus ou de cellulites de la face pouvant avoir des conséquences graves puisqu’ils se développent chez des personnes âgées fragiles^1,6.

Les handicaps des personnes âgées compromettent la réalisation des soins d’hygiène buccale et favorisent l’accumulation de plaque bactérienne, agent étiologique de la maladie parodontale^7,8.

Ainsi, une maladie parodontale (gingivite ou parodontite) serait retrouvée chez 55 à 85% des personnes âgées et serait la cause principale de la perte des dents aggravée par la consommation de tabac^1,9-11.

L’atteinte parodontale (localisée ou généralisée) est principalement représentée par une perte d’élasticité, un aspect plus lisse, une légère récession et une fragilité accrue aux agressions notamment microbiennes et mécaniques^2,4.

Certaines spécificités semblent exister dans le développement de la maladie parodontale chez le sujet âgé :

• L’altération des réponses immunitaires pourraient expliquer les difficultés à maîtriser le processus inflammatoire cliniquement,
• La diminution des capacités de remodelage des tissus serait à l’origine de retards de cicatrisation,
• La diminution du pH de la cavité buccale favoriserait la prolifération des micro-organismes pathogènes^1,9,12.

Cette pathologie aboutit à la destruction progressive du système d’attache gingivo-dentaire et à une résorption osseuse à l’origine de douleurs et de mobilités dentaires et pouvant aboutir à la perte d’organes dentaires.

Lors de la perte dentaire, la résorption de l’os alvéolaire puis de l’os basal se fait en 10 à 30 ans. Ces remodelages osseux sont souvent sources de difficultés pour la stabilisation et la rétention des prothèses amovibles.

La xérostomie, sensation de bouche sèche, est un symptôme buccal important chez le sujet âgé puisque 25% à 60% des plus de 65 ans s’en plaignent^1,13. Cependant elle est subjective et ne correspond pas toujours à une réelle diminution du flux salivaire, contrairement à l’hyposialie, diagnostiquée à l’aide de tests salivaires, qui est un signe objectif de diminution de la sécrétion. La perte du tissu acineux est retrouvée pour l’ensemble des glandes salivaires et représenterait plus de 30% pour les parotides, 40% pour les sous-maxillaires et 45% pour les glandes salivaires accessoires labiales¹.

La sécheresse buccale augmente avec l’âge et est plus importante chez les femmes que chez les hommes². La salive devient plus épaisse, visqueuse, collante, et stagne aux collets des dents^2,12.

L’hyposialie liée au vieillissement lui-même est relativement peu importante. Il est surtout retrouvé une diminution du flux salivaire non stimulé alors que le flux stimulé est stable chez le sujet en bonne santé^1,12,14.

La diminution du potentiel sécrétoire du parenchyme glandulaire associée à d’autres facteurs de risque tels que la polymédication (80% des médicaments les plus prescrits en gériatrie sont responsables d’hyposialie¹) ou la déshydratation, favorise de façon prépondérante l’apparition d’un syndrome sec buccal chez les personnes âgées⁹.

Par ailleurs, certaines comorbidités, fréquentes chez le sujet âgé (maladie d’Alzheimer, diabète, maladie de Parkinson…), favoriseraient par elles-mêmes l’apparition d’une hyposialie, aggravée secondairement par les psychotropes prescrits^1,14.

Enfin, la respiration buccale, prédominant chez les insuffisants respiratoires ou les personnes en fin de vie, est un facteur majeur de l’aggravation d’un syndrome sec buccal et des pathologies qui en résultent¹.

Outre les infections parodontales et les polycaries décrites dans les paragraphes précédents, l’hyposialie favorise :

• les infections fungiques (candidoses). Elles se présentent sous la forme de plaques blanchâtres se détachant situées sur la langue, le palais et les faces internes des joues. Au niveau du palais, leur présence est souvent à corréler à l’existence d’une prothèse dont la résine est devenue poreuse^2,12.
• les langues lisses et vernissées (dépapillation)¹².
• les mucites (inflammation des muqueuses)¹².
• la survenue d’érosions d’origine traumatique, une difficulté de consommer des aliments durs et un retard de cicatrisation pouvant aboutir à l’abandon du port des prothèses^9,12.
• des dysgueusies qui aggravent la malnutrition fréquente des sujets âgés ^2,3,9,12,14.

Au niveau des muqueuses, il est également décrit un phénomène d’amincissement de l’épithélium qui perd de sa spécificité. Cette modification conduit à une augmentation du risque de développer un cancer oral^2,12.

Outre l’aggravation des comorbidités, les modifications liées au vieillissement ont des répercussions fonctionnelles importantes en termes de difficultés lors de la mastication, de phonation et de la déglutition. Elles peuvent conduire à une modification du régime alimentaire, à l’isolement et à la réduction de la qualité de vie des personnes âgées^{1,2,7,9,12,15-23}.

Pour réduire ces conséquences, les soins bucco-dentaires sont indispensables, mais l’odontologiste se trouvera confronté à des difficultés thérapeutiques liées d’une part aux handicaps et à la baisse de coopération des personnes âgées, mais également aux modification liées à la senescence des tissus buccaux. Le travail en équipe pluridisciplinaire, la collaboration du personnel soignant et celle des proches du patient sera d’un grand secours.

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