Les mesures de sécurité du patient ont surtout été développées à l’hôpital, même si les patients en ambulatoires sont bien plus nombreux. Ces auteurs de Boston ont conduit une revue de littérature sur 3907 articles publiés depuis 1999, pour n’en retenir finalement que 21 de bonne qualité (11 des USA, 9 d’Europe) testant au total 182 mesures de sécurité en soins primaires. 6 domaines de mesures sont utilisés : la gestion du médicament (60%), les résultats de labo et leur suivi (19%), la sécurité physique de l’accès au cabinet et des ressources (13%), les défauts de coordination des soins (4%), et plus marginalement les évènements sentinelles, les procédures et les traitements. Très peu de ces mesures sont correctement validées, et la plupart reste purement expérimentales et limitées en déploiement. La majorité de l’acquisition des données est semi automatisée et faite par extrait du dossier médical électronique. Les auteurs concluent sur la pauvreté des mesures en soins primaires en regard des mesures hospitalières. L’article fournit un grand tableau avec le total des mesures recensées et le renvoi à l’article d’origine.

Hatoun J., Chan J., Yaksic E., Greenan M., Borzechi A., Shwartz M., Rosen A. A systematic review of Patient safety measures in adult primary care American Journal of Medical Quality, Vol 32, Issue 3, 2017, 237-45

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Un résultat du projet Européen « PaSQ » (Sécurité du patient et qualité des soins) coordonné par la HAS.
Revue de littérature des études estimant le coût des EIG (évitables et non évitables) de 2000 à mars 2016 en Europe. Les estimations publiées varient en fonction de la nature des soins, de la méthodologie, de la population et de l’année de réalisation des études. Une seule étude portait sur les soins primaires tandis que la majorité d’entre elles portaient sur des soins aigus. 9 études ont estimé le coût médical des conséquences, et 13 le coût de la prolongation de séjour. Au total, le coût EIG évitables en 2015 pour les trente états se situe entre 17 et 38 millions d’euros.

Agbabiaka T., Lietz M., Mira J., Warner B. A literature-based economic evaluation of healthcare preventable adverse events in Europe Int J Qual Health Care (2017) 29 (1): 9-18.

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22000 médecins américains viennent de remanifester leur mécontentement envers leur système de formation continue et de recertification mis en place en 2000 : perte de temps, pas ou peu d’effet prouvé sur la sécurité du patient, sans parler du coût financier, et du stress. Le programme comprend la validation de conditions de diplômes, et d’activité professionnelle (faciles à satisfaire), un examen écrit décennal où on peut échouer (et perdre sa certification), et un programme de formation continue assez lourd à valider (de l’ordre de 50heures). Les sorties de crises ont envisagé de supprimer l’examen écrit réussi/échoué (mais cela a été refusé), et de réduire le programme continue en le recentrant. Certains suggèrent d’utiliser mêmes de se limiter à utiliser un autocontrôle continu sur traces d’activités. La non certification n’empêche pas formellement un médecin de travail, et il est même interdit par la loi d’utiliser cette certification à titre de dépassement d’honoraire, ou d’en faire une politique d’hôpital en terme de recrutement/licenciement, mais de fait, les pratiques ne vont pas dans ce sens.

Welcher, C., Kirk L., Hawkins R. Alternative Pathways to Board Recertification To What End? JAMA. 2017;317(22):2279-2280. doi:10.1001/jama.2017.6120

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Cette équipe du Michigan évalue les coûts et risques des décharges rapides en chirurgie. 639 943 patients inclus ayant subi entre septembre 2015 et mai 2016 soit une colectomie (189229 patients, 1876 hôpitaux), soit une pose de stent coronaires (CABG, 218940 patients, 1056 hôpitaux), soit une prothèse de hanche (231 774 patients, 1831 hôpitaux), traitées avec des techniques de récupération rapide après chirurgie : analyse des taux de complications, réhospitalisation , et coûts post opératoires.
Les plus courts séjours hospitaliers sont forcément moins coûteux, et rien n’indique que leurs suites opératoires à domicile soient plus chères, au point que si l’on considère l’épisode chirurgical complet, les séjours les plus courts sont aussi les sources du coût le plus bas à qualité égale.

Regenboden S., Cain-Nielsen A., Norton E. et al, Costs and Consequences of Early Hospital Discharge After Major Inpatient Surgery in Older Adults, JAMA Surg. 2017;152(5):e170123. doi:10.1001/jamasurg.2017.0123

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La Société française d’anesthésie réanimation (SFAR), en partenariat avec la Société française de pharmacie clinique (SFPC), vient de revoir en profondeur ses recommandations sur la prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation qui dataient de 2006.

10 nouvelles recommandations :

(1) mises en œuvre par écrit de mesures de prévention et de retour d’expérience ;

(2) au niveau organisationnel, une équipe pluriprofessionnelle dédiée à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse réalise des analyses a priori et a posteriori sur l’ensemble du processus de prise en charge en anesthésie réanimation, durant tout le parcours de soins du patient ;

(3) Les risques liés à la gestion des traitements médicamenteux du patient, dont les traitements habituels, aux médicaments à haut risque et never events, à l’informatisation de la prescription et ses interfaces, devront être particulièrement étudiés ainsi que les facteurs humains et organisationnels, intégrant les interruptions de tâche ;

(4) Une  formation continue pluriprofessionnelle des professionnels de ces secteurs à la gestion des risques et à la bonne utilisation des dispositifs d’administration est organisée ;

(5) les spécificités en réanimation et soins critiques sont décrites ;

(6) La prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation implique la combinaison de mesures actives de contrôle (humaines, informatiques de type codes à barres) et de mesures passives (étiquetages, systèmes mécaniques) destinées à en renforcer l’efficacité et à réduire les possibilités notamment d’interversion ;

(7) Le système de rangement doit être clair et formalisé, commun à l’ensemble des sites de travail, incluant les dotations pour besoins urgents, chariot d’anesthésie locorégionale, chariots d’urgence, table d’anesthésie et plateaux ;

(8) Les étiquetages spécifiques diminuent les risques d’erreurs de reconstitution et d’administration : étiquetage standardisé spécifique par voie d’administration et des seringues par classe pharmacologique (codes couleurs internationaux), étiquetage des poches et des préparations pour PCA/PCEA/Pousse-seringue électrique, étiquetage au niveau des zones de stockage ;

(9) Les médicaments utilisés en anesthésie et en réanimation doivent bénéficier de procédures et de protocoles de prescription, préparation et administration validés spécifiant notamment la dilution, le solvant, la durée, la vitesse et la voie d’administration,

(10) En cas de survenue d’une erreur médicamenteuse (erreur avérée ou potentielle), celle-ci doit être analysée selon une méthodologie validée. 

Piriou V., Collomp R., Theissen A. Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation. Synthèse des recommandations de la SFAR en partenariat avec la SFPC. Actualisation 2016, Risques & Qualité – Volume XIV – n°1 – Mars 2017

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Un modèle de soin adapté aux personnes âgées fragiles nécessite bien plus qu’une approche technique de la prévention et de la gestion des pathologies. Il faut développer des approches collaboratives prenant en compte toutes les parties prenantes, professionnelles, patients, aidants, et famille inclus, dans leur contexte global et social. Cette équipe Australienne vient d’ouvrir un Centre d'excellence sur le sujet. L’équipe multidisciplinaire travaille à casser les silos disciplinaires traditionnels. L’article propose un premier exemple de restructuration réussie des services de santé pour répondre aux besoins physiques, émotionnels et sociaux des personnes âgées.

Archibald M., Kitson A., Frewin D., Visvanathan R. Transdisciplinary research in frailty: knowledge translation to inform new models of care J Frailty Aging 2017;6(2):62-64

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Ces auteurs écossais font l’analyse des contournements de procédures associées aux @prescriptions dans 5 hôpitaux en s’appuyant sur 173 entretiens, 24 temps d’observation et 17 documents de cadrage. Certains contournements de procédures sont spontanés, ponctuels, personnels et répondent en général à des blocages quand le prescripteur se heurte à une barrière de connaissance sur le système ou demande trop de temps à être rempli. D’autres déviances sont plus institutionnalisées, validées par le management quand certains aspects du système ne paraissent pas assez sûrs pour le soin. Dans les deux cas, ces contournements de procédures renvoient à un substitut et à l’écriture de la prescription sur du papier, qui créé en soi-même de nouveaux risques. La meilleure identification et compréhension de ces mécanismes devrait être plus routinière et systématique dans l’évaluation des systèmes de @prescription

Cresswell K., Mozaffar H , Lee L.,Williams R., SheikhA. Workarounds to hospital electronic prescribing systems: a qualitative study in English hospitals BMJ Qual Saf 2017;26:542–551

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L’étude propose une analyse de l’évolution des causes de mortalité aux USA entre 1980 et 2014 en utilisant une méthode originale combinant les certificats de décès, les caractéristiques des personnes décédés en lien précis avec les lieux de vie, et une indexation de la cause par la CIM9 avant 1999 et CIM10 après avec données corrigées pour les cas trop marginaux.

80 412 424 décès sont inclus. Les disparités entre les 3110 territoires (division administrative US appelée Conté / county) sont énormes variant de 14 décès pour 100000 à 147 décès/100000. Les régions avec les plus hauts taux de décès n’ont pas les mêmes causes de décès: plutôt cardio-vasculaires dans le sud du Mississipi mais plutôt rixes et violences dans le sud-ouest américain. Les causes ont aussi beaucoup évolué dans le temps (cancer, chirurgie…). Cette analyse située sur le territoire donne de précieuses informations sur les inégalités territoriales devant la mort, sur la qualité des prises en charge, et aussi sur la qualité du codage des certificats de décès et de la mention de la cause.

Dwyer-Lindgren L., Bertozzi-Villa A., Stubbs R., et al US County-Level Trends in Mortality Rates for Major Causes of Death, 1980-2014, JAMA. 2016;316(22):2385-2401. doi:10.1001/jama.2016.13645

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La sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé est un enjeu de santé publique. Ce processus, complexe et vulnérable en raison de la multitude d’étapes et d’intervenants, expose particulièrement les patients au risque de iatrogénie médicamenteuse. Une étude prospective, un jour donné, a été menée au sein de 21 unités au CH de Dieppe afin d’évaluer les différentes étapes du processus (de la prescription à l’administration du médicament) ; l’objectif étant d’évaluer le circuit au niveau des services de soins, afin de le sécuriser mais également de sensibiliser les intervenants au risque d’erreur médicamenteuse trop souvent sous-estimé. L’étude s’organise en deux parties : l’une concerne la prescription (280 prescriptions) ; l’autre porte sur la préparation des traitements et leur administration (182 observations). Les résultats montrent des non-conformités alarmantes concernant la prescription (par exemple : 50 % des prescriptions contiennent au moins une abréviation ; 28,7 % de prescriptions hors livret), la préparation (par exemple : 37,6 % des piluliers ne sont pas identifiés au nom du patient ; 7,2 % de non-respect de la prescription) et l’administration des médicaments (par exemple : 48,6 % des infirmières ne vérifient pas l’identité du patient avant l’administration des traitements). Des actions correctrices seront proposées à chaque étape afin de maîtriser les risques et sécuriser le circuit dans sa globalité.

Meyer D., Letalon E., Mechin C., Rocatcher P., Circuit du médicament en établissement de santé : état d’urgence ? Risques & Qualité – Volume XIV – n°1 – Mars 2017

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