Madame P., 53 ans, violoniste professionnelle, consulte un chirurgien digestif sur les recommandations de son médecin. Cette patiente se plaint de faire des efforts expulsifs douloureux lors de l’exonération des selles et d’avoir des saignements rouge clair.
Ce constat conduit le médecin traitant à demander une coloscopie diagnostique auprès d’un confrère gastro-entérologue, après que la consultation auprès du proctologue ne retrouve rien de contributif.
La coloscopie met en évidence une tumeur rectale et la réalisation de biopsies permet d’objectiver la nature maligne de cette masse.
La localisation de la tumeur (charnière colorectale) permet de proposer à cette patiente son exérèse et une remise en continuité immédiate (anastomose) entre les 2 parties saines, avec conservation du sphincter anal.
Ces points rassurant la patiente, elle accepte le traitement chirurgical. Le chirurgien l’oriente alors vers un collègue anesthésiste pour l’évaluation pré anesthésique. Le MAR ne retrouve aucune contre indication à la réalisation de l’acte chirurgical sous anesthésie générale, puisque la patiente ne signale aucun antécédent médical et chirurgical. La classification ASA 2 est retenue en raison d’un surpoids (IMC à 31) et l’anesthésie générale est acceptée par la malade.
Le jour de l’intervention, la patiente est acheminée vers le bloc vers 10h30, et est conduite en salle d’opération à 10h50. L’induction anesthésique est réalisée sans difficulté, et l’équipe médico-chirurgicale installe la malade sur la table dans la position demandée par le chirurgien selon la procédure ad’hoc : bras le long du corps dans des gouttières avec gélatines de protection, mise en place des épaulières avec des gélatines de protection pour palier à tout glissement lors de la position TRENDELENBOURG. Un système de réchauffement est installé pour éviter toute hypothermie.
L’intervention se déroule sans problème particulier ; elle dure un peu plus de 3 heures. La malade est extubée en salle d’opération. Elle est transférée en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI). Son réveil est sans particularité : l’anticipation sur les thérapeutiques antalgiques semble efficace, on note une stabilité des constantes hémodynamiques, une fonction respiratoire subnormale, une absence de nausées-vomissements.
Au moment de la sortie de SSPI, la patiente signale un fourmillement au niveau du membre supérieur droit. Cet élément est noté sur la feuille de surveillance et transmise à l’équipe d’hospitalisation pour un suivi spécifique.
Dans les jours qui suivent, cette complication neurologique est confirmée par un avis spécialisé avec un tableau sensitif et moteur, indiquant un contrôle par EMG objectivant un déficit du nerf musculocutané.
Une prise en charge rapide par un kinésithérapeute est organisée.
Les suites opératoires sont simples globalement, hormis cette complication neurologique.
Cet incident a été déclaré au service Qualité – Gestion des Risques de la structure de soins.
La Direction Générale de l’établissement, prévenue immédiatement, a demandé une analyse de la situation pour comprendre la genèse de cet événement indésirable.
La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue par le gestionnaire de risques en charge de cette enquête.
Séquelles neurologiques du bras droit dans les suites immédiates d’une coeliochirurgie.
Facteurs de la grille ALARM | Eléments de contexte - Causes identifiées |
Facteurs liés au patient |
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Facteurs liés aux tâches à accomplir |
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Facteurs liés à l'individu (personnel de la structure) |
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Facteurs liés à l'équipe |
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Facteurs liés à l'environnement de travail |
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Facteurs liés à l'organisation et au management |
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Facteurs liés au contexte institutionnel |
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Ce qui est retenu de cette analyse : c’est très certainement lors de la latéralisation en peropératoire que la patiente a glissé suffisamment sur la table pour que l’épaulière droite comprime le plexus brachial au niveau du cou.
L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :
Cet accident a eu des conséquences fonctionnelles graves pour la patiente : impossibilité de reprendre son activité professionnelle avant 9 mois, le temps pour elle de récupérer complètement de sa paralysie.
L’analyse de cet Evénement Indésirable Grave montre surtout qu’il était évitable.
Alors que chaque acteur dans ce secteur d’activités est parfaitement au fait des complications potentielles que peut générer cette typologie d’intervention chirurgicale, que de nombreuses précautions ont été prises, l’incident est venu sur une addition de petits détails passés inaperçus.
De nombreux Gestionnaires de Risques aiment à rappeler que le « Diable est dans les détails » ; cette maxime dans cette situation précise se vérifie.
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