Le tamponnement intra-utérin a pris une place importante dans le traitement de l’hémorragie du post-partum (HPP), qui constitue la première cause de mortalité maternelle dans le monde. Elle demeure également en France, la principale cause de mortalité maternelle en compliquant 5% des accouchements.

L’idée du tamponnement utérin n’est pas nouvelle, puisqu’elle a été décrite pour la première fois au 19ème siècle, avant d’être abandonnée dans les années 1950 du fait de ses fréquents échecs, des traumatismes importants et des risques infectieux. Ce tamponnement a tout d’abord été réalisé à l’aide de bandes de gaze, puis remplacé, avant la création du ballonnet de Bakri, par d’autres dispositifs non spécifiques tels que la sonde vésicale de Foley, le ballonnet de Rusch (urologie), la sonde de Sengtaken-Blackmore (gastroentérologie).
Mais leur mauvaise adaptation à la cavité utérine a favorisé la création du ballonnet de Bakri, seul à être spécifiquement conçu pour s’adapter à la forme de l’utérus avec une sonde munie d’un ballonnet ovoïde en silicone, dont l’extrémité permet l’écoulement du sang dans une poche de recueil.

Définition de l’HPP

La plupart du temps, les saignements qui accompagnent l’accouchement normal sont physiologiques, et ne dépassent pas 300 ml, mais lorsque le volume des pertes sanguines, survenant dans les 24 heures suivant la naissance, est supérieur ou égal à 500 ml en cas d’accouchement par voie basse ou supérieur ou égal à 1000 ml en cas de césarienne, on parle alors d’HPP, et une prise en charge active doit être débutée.

Quand le volume des pertes sanguines est supérieur à 1000 ml, l’HPP est dite « sévère », évoluant dans la moitié des cas, vers une HPP « grave », avec des pertes sanguines supérieures ou égales à 1500 ml, une chute de l’hémoglobine de 4g/dl, et le recours à une transfusion d’au moins 4 culots globulaires.

Pour la mise en place rapide d’un traitement adapté, il est indispensable que le volume des pertes sanguines, trop souvent sous-estimé, soit évalué avec précision, par l’installation d’un sac de recueil sous les fesses de la patiente juste après l’accouchement.

Prise en charge de l’HPP

Quand survient l’HPP, il est essentiel en premier lieu de s’assurer de la vacuité utérine (révision utérine, ou délivrance artificielle) et de procéder à la réparation d’éventuelles lésions de la filière génitale, les principales causes de l’HPP étant les plaies cervico-vaginales, les rétentions placentaires et l’atonie utérine.

Il reste ensuite à prendre en charge l’atonie utérine dont le traitement repose en première intention, sur l’administration d’ocytocine, ou de prostaglandines, relayée en cas d’échec par des traitements chirurgicaux (ligature vasculaire, techniques de plicature ou capitonnage utérin, hystérectomie) et de radiologie interventionnelle (embolisation des artères utérines) associés à une réanimation active (transfusion massive, et correction de la coagulopathie).

A l’heure actuelle, en cas d’échec de la prise en charge initiale, certaines équipes obstétricales ont recours au tamponnement utérin avant un traitement invasif par radiologie interventionnelle ou chirurgie, les recommandations sur la prise en charge de l’HPP, ne précisant pas la place du tamponnement dans la stratégie thérapeutique globale.
Le mécanisme d’action de ce dispositif est basé tout d’abord sur la compression du lit placentaire par l’application du ballonnet contre le myomètre obturant ainsi les vaisseaux restés béants.

De plus, en réaction à cette pression interne, l’utérus en se contractant, comprime les artères utérines, entraînant alors une diminution de leur débit.

Pose du ballonnet de Bakri

Il peut être mis en place en salle de naissance après un accouchement par voie basse, dans des conditions d’asepsie rigoureuses, chez une patiente préalablement sondée.
Aucune analgésie n’est nécessaire.

Après visualisation du col sous valves ou au speculum, le ballonnet est introduit dans l’utérus de préférence sous contrôle échographique, en veillant à placer l’intégralité du ballonnet bien au-dessus de l’orifice interne du col. En aucun cas, le ballonnet ne doit être monté en force dans l’utérus, toute résistance devant faire reconsidérer la procédure.
Une antibioprophylaxie est instaurée afin de prévenir les risques infectieux liés à la pose d’un dispositif intra-utérin dans un contexte d’HPP.

Le ballonnet doit être uniquement gonflé avec 250 ml à 500 ml de sérum physiologique, à l’aide d’une seringue de 60 ml branchée à l’extrémité distale, certains recommandant de le gonfler dans un premier temps avec 300 ml et d’adapter le remplissage à l’importance des saignements.

De manière à optimiser l’efficacité du tamponnement, le ballonnet qui fait corps avec le myomètre doit être soumis à une pression constante, cette pression est maintenue par l’exercice d’une tension sur la sonde, avant de la fixer à la jambe de la patiente.

Le ballonnet est laissé en place 12 à 24 heures. L’arrêt des saignements doit être très rapide, le ballonnet ne devant pas être rempli au-delà de 500 ml.
La persistance des saignements signe l’échec du tamponnement et justifie le recours aux traitements de deuxième ligne tels que la chirurgie ou l’embolisation, mais dans ce cas, il est nécessaire de s’assurer de la pose correcte du dispositif.

Pour le retrait du ballonnet, il est conseillé de le vider de moitié dans un premier temps et de surveiller l’évolution des saignements. Le retrait en lui-même est très simple. Il suffit d’aspirer le sérum physiologique contenu dans le ballonnet, de relâcher la tension exercée, et de tirer doucement sur la sonde. La surveillance des saignements et des constantes doit alors être rapprochée.

Conclusion

Le ballonnet de Bakri par le tamponnement intra-utérin, ne se substitue à aucune thérapeutique mais s’inscrit dans la prise charge de l’HPP. Il est séduisant par sa simplicité d’utilisation, par sa reproductibilité, par sa capacité à quantifier les pertes sanguines.et la rapidité de sa mise en place.

Il permet d’empêcher ou retarder l’apparition de troubles de l’hémostase diminuant le recours à des procédures invasives.
Mais l’utilisation de ce procédé est récente et les études bien qu’élogieuses sont peu nombreuses, une évaluation sur de plus larges effectifs permettrait d’évaluer l’impact réel du tamponnement sur la réduction de la morbidité maternelle.

Les recommandations d’utilisation large du tamponnement utérin doivent donc passer avant tout par une évaluation correcte de son efficacité, de ses indications, et de ses limites d’utilisation.