Cette étude multicentrique US évalue le bénéfice de 302 analyses de causes racines (Root Cause Analysis, RCA) réalisées sur une période de 8 ans. Les effets indésirables (EI) en cause étaient divers. Sur ces 302 analyses, 106 ont donné lieu à 731 propositions de solutions (à noter que dans 38,6% des cas où avaient été proposées des solutions, ces solutions étaient en rapport avec un décès): Parmi les solutions, on retrouvait la formation (20 %), des modifications de procédures (19,6 %), ou des renforcements des règles (15,2 %).
Les auteurs constatent que plusieurs types d’EI se sont répétés malgré ces préconisations. Les auteurs concluent à la nécessité d’améliorer les analyses de causes racines.

Kellogg K. M., Hettinger Z., Shah M., Wears R., Sellers C., Squires M., Fairbanks R.. Our Current Approach to Root Cause Analysis: Is It Contributing to Our Failure to Improve Patient Safety? BMJ Qual Saf, February 2, 2017, bmjqs-2016-005991.

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En se penchant sur les erreurs médicamenteuses liées au dossier électronique en soins intensifs, cette équipe US a recensé 1622 événements indésirables, et constaté que 34% de ces incidents étaient associés au dossier électronique. La sévérité des erreurs associées au dossier électronique est même en moyenne plus grande que pour les erreurs médicamenteuses non associées au dossier électronique. Les erreurs surviennent plus souvent lors de la prescription avec des informations manquantes et des prescriptions dupliquées. Cette liste d’erreurs peut servir à améliorer la conception des systèmes.

Carayon, P, Du S., Brown R., Cartmill R., Johnson M., Wetterneck T.EHR-Related Medication Errors in Two ICUs. Journal of Healthcare Risk Management 36, no. 3 (January 1, 2017): 6–15.

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Le poids des enfants en pédiatrie est utilisé couramment pour calculer les doses des médications. Le poids du patient, saisi par un utilisateur, peut être susceptible d’erreur de saisie, comme l’oubli d’un chiffre, l’addition, l’inversion ou la saisie du poids exact mais dans le dossier d’un autre patient. Le travail réalisé à l’hôpital pédiatrique de Cincinatti montre 135 erreurs pour 401 029 prescriptions en service d’étage (0,33/1000) et un taux plus élevé de 1/1000 en réanimation. 18 des patients avec une erreur de poids ont été hospitalisés pour erreur médicamenteuse, 16 ont eu leur poids corrigé pendant l’hospitalisation, mais la correction a mis plus de 24hoo pour 3 de ces patients.

Hagedorn P., Kirkendall E., Kouril M., Dexheimer J., Courter J., Minich T., Spooner A. Assessing Frequency and Risk of Weight Entry Errors in Pediatrics.JAMA Pediatrics, February 6, 2017.

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En étudiant les données du système Medicare aux USA entre 2007 et 2012, les auteurs retrouvent 12375 patients (soit 0,12%) décédés dans la semaine suivant la sortie des Urgences (sur les 10,093,678 patients inclus). Les causes principales de décès étaient l’athérosclérose (13,6%), l’infarctus du myocarde (10,3%), et la BPCO (9,6%). Les petits hôpitaux (ayant avec les plus bas volumes de patients) ont de façon significative plus de décès que les gros hôpitaux (0,27% pour 0,08%). Il convient d’effectuer des recherches complémentaires pour savoir si ces décès auraient pu être évités.

Obermeyer Z, Cohn B., Wilson M., Jena A., Cutler D.. Early Death after Discharge from Emergency Departments: Analysis of National US Insurance Claims Data. BMJ 356 (February 1, 2017): j239.

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Cet article US s’intéresse à la communication des informations lors de la sortie du patient entre les services hospitaliers spécialisés et le médecin traitant. Des interviews semi-structurées ont permis de déceler trois facteurs qui peuvent influencer la communication : des plans de traitement et de médication qui soient solides, concis mais complets ; une documentation de sortie standardisée et fiable, et des répétitions/reformulations du même contenu au patient par de multiples façons de communiquer.

Rattray N.., Sico J., Cox L., Russ A., Matthias M., Frankel R. Crossing the Communication Chasm: Challenges and Opportunities in Transitions of Care from the Hospital to the Primary Care Clinic. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 43, no. 3 (March 1, 2017): 127–37.

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Cette équipe de Baltimore (USA) cherche à diminuer les alarmes en réanimation pour éviter la fatigue des soignants.
L’étude procède par revue de toutes les alarmes par les IDE de réa de sorte à repérer les réglages de celles qui sont les plus intrusives et inutiles, 5 alarmes fréquentes ont été particulièrement visées (l’oxymétrie de pouls, la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique et diastolique, et la tachycardie ventriculaire). Après mise en place du programme basé sur des réglages adaptés et déroulé sur sur une année, on observe une diminution de 61 % des alarmes par lit et une tendance à la diminution des incidents cardiorespiratoires. Une des actions les plus efficaces revient à inclure un petit délai dans le déclenchement de l’alarme pour qu’elle puisse se corriger d’elle-même.

Allan S., Doyle P., Sapirstein A., Cvac M. Data-Driven Implementation of Alarm Reduction Interventions in a Cardiovascular Surgical ICU Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 43, no. 2 (February 1, 2017): 62–70.

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La roue de l’amélioration de Deming (Plan-Do-Study-Act) est bien connue mais la clé pour son succès est d’être sûre que chaque cycle comprend bien un stade de « prédiction » (« Plan ») et une action de modification. Ces auteurs proposent des critères qui pourraient être utilisés tout en reconnaissant qu’ils n’ont pas été testés. En sachant qu’une idée initiale de changement marche rarement sans accroc, il ne faut pas se leurrer. Il est rare qu’une amélioration soit mise en place et réussisse facilement.

Leis. J., Shojania K.. A Primer on PDSA: Executing Plan–do–study–act Cycles in Practice, Not Just in Name. BMJ Qual Saf, December 16, 2016, bmjqs-2016-006245.

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34 généralistes UK consultent 6 patients complices en utilisant leur dossier électronique habituel, puis 6 autres patients complices avec un dossier électronique doté d’aide à la décision et au diagnostic.
On mesure le résultat avec et sans système d’aide, et la satisfaction des médecins et des patients.
On observe 8 à 9% d’amélioration du diagnostic avec le système d’aide (OR 1,41, P<0,01) sans augmentation du nombre d’examens complémentaires demandés, ni augmentation de la durée de consultation. Les médecins étaient plutôt favorables au système ; les patients n’ont pas montré de préférence.

Kostopoulou O., Porat T., Corrigan D., Mahmoud S., Delaney B.. Diagnostic Accuracy of GPs When Using an Early-Intervention Decision Support System: A High-Fidelity Simulation.” Br J Gen Pract 67, no. 656 (March 1, 2017): e201–8.

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En 2007, l’administration des Veterans aux USA a mis en place un programme pour prévenir les infections nosocomiales à Staphylocoque résistant à la Methicillin. Par la suite, les auteurs ont comparé pendant huit ans la fréquence de ce type d’infection dans les différents services. La fréquence mensuelle des infections a chuté de 87% dans les réanimations et de 80 % en moyenne hors réa. Dans les unités de chirurgie dorsale, la réduction s’établit à 80,9 % ; dans les services de long séjour elle atteint seulement de 49,4 %, mais tous les résultats sont statiquement significatifs.

Evans M. Kralovic S., Simbartl L., Jain R., Roselle G. Eight Years of Decreased Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Health Care-Associated Infections Associated with a Veterans Affairs Prevention Initiative. American Journal of Infection Control 45, no. 1 (January 1, 2017): 13–16.

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Malgré le soin apporté aux lectures, les erreurs d’interprétation subsistent en radiologie. Ces auteurs discutent les mécanismes utilisés par les radiologues : la détection visuelle, la reconnaissance des similitudes, la mémoire, le raisonnement cognitif pour parvenir à synthétiser et à interpréter le cliché. Ils étudient les causes des erreurs pour pouvoir créer des outils pour les diminuer.

Waite S., Scott J., Gale B., Fuchs T., Kolla S., Reede D. Interpretive Error in Radiology.” American Journal of Roentgenology, December 27, 2016, 1–11.

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Un plan de formation sur les erreurs de prescription à destination des jeunes médecins a été mis en place dans cet hôpital Londonien en 2013. Il comporte trois étapes : des tampons pour que le médecin prescripteur « signe » avec son nom chaque prescription, un retour d’information par les pharmaciens sur chaque erreur, et un email d’informations tous les 15 jours. Les résultats obtenus entre août et décembre 2013 montrent que l’identification des prescripteurs augmente nettement (+50% pour les juniors docteurs) et il semble que l’expérience améliore le ressenti des pharmaciens surtout, et moins des docteurs, mais sans réduction significative au final du nombre des erreurs. L’aspect multifactoriel des causes des erreurs est probablement en cause.

Reynolds M., Jheeta S., Benn J., Sanghera I., Jacklin A., Ingle D., Franklin B. Improving Feedback on Junior Doctors’ Prescribing Errors: Mixed-Methods Evaluation of a Quality Improvement Project. BMJ Qual Saf 26, no. 3 (March 1, 2017): 240–47.

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