Depuis plus de 10 ans, le time-out de la check-list chirurgicale – tout comme la check-list elle-même - sont devenus des standards réglementaires mondiaux. 

Cette étude évalue le bénéfice réel - pour la détection d’erreur - de ce time-out sur le terrain de la chirurgie pédiatrique dans les hôpitaux Allemands.

La méthodologie utilisée consiste à introduire aléatoirement et volontairement des erreurs sur le patient, côté à opérer, nom, site, allergie, date de naissance, sexe… et on mesure qui détecte l’erreur, comment elle est partagée dans l’équipe.  

Sur 16 mois d’intervention, 1 800 interventions ont été incluses, toutes avec un time-out réalisé. 120 erreurs ont été introduites aléatoirement (6,7 %).

Au total, 54 % ont été détectées. L’équipe anesthésique a vu le problème dans 64 % des cas détectés, les infirmiers de blocs dans 28 %, et les internes dans 6 % des cas.

Ces auteurs allemands concluent que le time-out est loin d’être très efficace…

Muensterer OJ, Kreutz H, Poplawski A, et al Timeout procedure in paediatric surgery: effective tool or lip service? A randomised prospective observational study BMJ Quality & Safety 2021;30:622-627.

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Le Danemark fait partie des pays où les inégalités dans la société, et dans l’accès aux soins médicaux, sont réputés réduites.

Pour autant, cette étude montre que même dans ce pays, l’inégalité sociale prend des formes multiples, notamment en matière d’indemnisation des victimes d’erreurs médicales.

Les données proviennent du registre du Fond d’indemnisation national (Danish Patient Compensation Association) et ont été analysées entre 2007 et 2017. Au total, le registre compte 5 556 dossiers d’indemnisation pour cette période.

Les tranches d’âge 50-64 ans comparées aux 18-49 ans (0R 1,37 ; P<0,001), les patients mariés (0R :1,14 ; P < 0,001), plutôt riches (0R :1,55 ; P < 0,001), et plutôt danois de souche (0R : 1,49 ; P<0,001), sont mieux et plus souvent indemnisés.

Statistiquement, il y a moins d’hommes et moins de patients multi-morbides dans le registre. Mais au final, mieux vaut être un homme, et plutôt âgé (au-delà de 80 ans) pour prétendre à des indemnités supérieures.

Les erreurs de diagnostic sont les causes les plus fréquentes d’indemnisation mais, sans surprise, sont quasi absentes des causes qui concernent les indemnisations pour les patients multi-morbides.

Birkeland, S., Morsø, L., Fløjstrup, M., Mikkelsen, K. L., & Bogh, S. B. (2021). Healthcare inequality in compensation claims concerning acute hospital services: a Danish register-based study. International Journal for Quality in Health Care, 33(1), mzaa163

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La chirurgie de nuit (heure de l'incision, entre 17 h et 7 h) pourrait entraîner une augmentation de la mortalité et de la morbidité postopératoires. 

L’étude se propose de vérifier ce sur-risque. Elle porte sur une cohorte rétrospective multicentrique de patients adultes subissant une chirurgie non cardiaque sous anesthésie générale dans deux grands réseaux d'hôpitaux de soins tertiaires concurrents aux Etats-Unis. 

Dans l'analyse primaire, on recherche le lien entre chirurgie nocturne et mortalité à 30 jours. Les critères de jugement secondaires sont la morbidité à 30 jours et l'effet médiateur des taux de transfusion sanguine, et des décisions de transferts d’intervenants (anesthésistes) ou de lieu (hôpital). 

Parmi 350 235 participants de la cohorte, le taux de mortalité s’élève à 0,9 % (n = 2804/322 327) pour une chirurgie de jour comparé à 3,4 % (n = 940/27 908) après une chirurgie de nuit. 

La chirurgie de nuit est donc associée à un risque accru de mortalité. Elle est aussi associée à une morbidité accrue (OR1,41 ; IC à 95 % 1,33 à 1,48, p<0,001). 

Althoff FC, Wachtendorf LJ, Rostin P, et al Effects of night surgery on postoperative mortality and morbidity: a multicentre cohort study BMJ Quality & Safety 2021;30:678-688.

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Etude rétrospective sur les erreurs de diagnostic ou les retards de diagnostic lors des consultations de médecine générale survenues dans 21 cabinets de groupe anglais en 2013 et 2014. 

100 dossiers de consultations patients ont été tirés au sort pour une analyse approfondie par deux médecins.

2 057 consultations incluses sur lesquelles les médecins relecteurs ont retenu 89 cas certains ou quasi-certains d’erreur ou retard de diagnostic (4,3 % du total des consultations). L’agrément du jugement entre médecins relecteurs reste élevé (kappa = 0,63). 

Parmi les 89 consultations identifiées comme étant passées à côté du diagnostic, 64 montraient une anamnèse insuffisante, 61 un défaut de demande d’investigation complémentaire ou de demande de référent et 31 un défaut de prise en compte d’un retour de résultats. 

37 % des 89 cas identifiés ont eu des conséquences graves pour le patient.

Cheraghi-Sohi, S., Holland, F., Singh, H., Danczak, A., Esmail, A., Morris, R. L., ... & Reeves, D. (2021). Incidence, origins and avoidable harm of missed opportunities in diagnosis: longitudinal patient record review in 21 English general practices.  BMJ Quality & Safety  Published Online First: 14 June 2021. doi: 10.1136/bmjqs-2020-012594

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Reconnaître à temps, en médecine générale, l’arrivée d’une détérioration aiguë de santé d'un patient reste un défi.

Cette étude tente de faire un point sur ce sujet à partir d’une cohorte de patients inscrits auprès des cabinets de médecine générale anglais (Clinical Practice Research Datalink) entre le 1^er avril 2014 et le 31 décembre 2017 en couplant les données de soins primaires avec les données hospitalières régionales.

La détérioration aiguë potentiellement manquée est définie comme un patient ayant une auto-admission à l'hôpital via les urgences après avoir été vu en soins primaires par un médecin généraliste dans les 3 jours précédents. Tous les diagnostics et sous-ensembles d'affections manquées sont inclus dans l’étude.

Au total, 116 097 patients ont contacté un médecin généraliste 3 jours avant une admission en urgence. Les patients atteints de sepsis (OR 1,09 ; 95 %) ou d'infections des voies urinaires (OR 1,09 ; 95 %) ont été plus fréquemment concernés. La durée des rendez-vous chez le généraliste a été clairement associée à l’arrivée de patients aux urgences dans les trois jours suivants.

En moyenne, une augmentation de 5 minutes du temps de rendez-vous entraîne une diminution de 10 % de consultations spontanées aux urgences dans les trois jours suivants (OR 0,90). Les patients ayant eu une consultation téléphonique (par rapport à une consultation en face-à-face, OR 1,14) sont aussi nettement plus susceptibles de s’adresser aux urgences dans les trois jours suivants.

Les auteurs recommandent des consultations plus longues et mettent en garde contre le recours aux consultations téléphoniques en soins primaires, particulièrement pour les cas difficiles ou évolutifs.

Cecil, E., Bottle, A., Majeed, A., & Aylin, P. (2021). Factors associated with potentially missed acute deterioration in primary care: cohort study of UK general practices. British Journal of General Practice, 71(708), e547-e554.

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Les questionnaires de satisfaction et d’expérience vécue des prises en charge remplis par les patients (auto-évaluation) sont aujourd’hui considérés comme des indicateurs importants de la Qualité des soins qui peuvent servir à des standards d’indicateurs de la Qualité de soins tout autant - sinon plus - que les autres indicateurs classiques.

Ils relèvent de ce que l’on appelle les PREMS, Patient Reported Experience Measurement et sont déjà rendus obligatoires et utilisés par beaucoup de pays occidentaux pour mesurer nationalement la qualité des soins.

L’étude propose une revue des articles publiés en langue anglaise depuis 2008 sur les résultats effectifs de ces pratiques.

1 167 publications ont été sélectionnées au départ, 39 finalement retenues pour leur qualité psychométrique et leur rigueur. Les qualités psychométriques sont mesurées par leur validité et leur fiabilité évaluée par test-retest.  

Au total, 94,9 % des 39 études concluent à une bonne fiabilité de ces mesures, et 71,8 % à leur bonne validité en matière d’évaluation de la qualité des soins réellement promulguée.

En conclusion, l’outil est performant mais manque encore de standardisation, ce qui doit pousser à faire évoluer les questionnaires et combiner les mesures.

Anufriyeva, V., Pavlova, M., Stepurko, T., & Groot, W. (2021). The validity and reliability of self-reported satisfaction with healthcare as a measure of quality: a systematic literature review. International Journal for Quality in Health Care, 33(1), mzaa152.

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Le taux de mortalité du Covid-19 varie considérablement selon les pays.

On argue souvent que l’explication tient essentiellement aux stratégies d’isolement décidées par les Etats, mais d’autres facteurs expliquent tout autant, sinon mieux, ces différences.

Cette étude européenne utilise les données de l’European Centre for Disease Prevention and Control, du World bank open data, et du BCG World Atlas. 

On recherche les corrélations entre mortalité et proportion de décès pour des âges supérieurs à 80 ans, en prenant en compte la densité de population, la proportion d’urbains par rapport aux ruraux, le PIB du pays, le nombre de lits, la température moyenne en mars, et l’incidence de la tuberculose.

Le modèle final explique avec ces "autres" variables plus de 67 % des différences observées de mortalité, ce qui revient aussi à dire que moins de 33 % des différences sont expliquées par les mesures plus classiques de distanciation de tous types c'est à dire l'isolement, le confinement, la quarantaine, la fermeture des établissements scolaires et autres.

Il en ressort qu’une large partie de l’efficacité des réponses et de la limitation de la mortalité ne relève pas des stratégies réactives d’isolement ou autre, mais dépend de facteurs de fond des systèmes de santé et des territoires, notamment le nombre de lits existant avant la crise.

Hradsky, O., & Komarek, A. (2021). Demographic and public health characteristics explain large part of variability in COVID-19 mortality across countries. European journal of public health, 31(1), 12-16.

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Les patients ont une valeur ajoutée considérable dans l’analyse des erreurs, évènements indésirables (EI) et accidents médicaux. Ils connaissent mieux que quiconque leur histoire, ce qu'ils ont vu, quand, et ce qu’on leur a dit.

Pour autant, ils continuent à être exclus des analyses d’évènements indésirables dans les services.

L’étude propose une revue de littérature sur le sujet, étendue de 1990 à 2018. 

Au total 10 624 études sur l’analyse des EI, mais seulement 30 finalement éligibles (bonne méthodologie, qualité de l’article) sur cette question de participation des patients à l’analyse.

A partir de ces 30 études, les auteurs proposent un cadre de travail pour installer la participation des patients à l’analyse des EI en contournant les barrières qui sont identifiées au niveau des patients eux-mêmes, des cliniciens et de l’administration hospitalière.

Busch, I. M., Saxena, A., & Wu, A. W. (2020). Putting the patient in patient safety investigations: barriers and strategies for involvement. Journal of Patient Safety: August 2021 - Volume 17 - Issue 5 - p 358-362
doi: 10.1097/PTS.0000000000000699

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Les services de soins primaires sont le premier point de contact dans un système de santé.

On assiste ces dernières années à de nombreux regroupements et reconfigurations des structures de soins primaires justifiées par des arguments d’amélioration du service au patient (amélioration globale de la qualité, réduction des délais, assurance d’une présence médicale 24/24, meilleure prise en charge collaborative, etc.). 

L'étude évalue cette assertion par une revue de littérature des articles sur des données avant-après regroupement.

Au total, 3 626 articles inclus au départ, 11 études finalement sélectionnées pour leur qualité méthodologique.

Seule la surveillance du profil lipidique des patients, et la fréquence de passage aux urgences des hôpitaux montrent une petite tendance à l’amélioration dans les structures regroupées. Aucun autre facteur positif d’amélioration de la qualité clinique n’a été retrouvé dans ces études, et on a même une preuve modérée d’effet négatif de ces structures sur l’adhésion au soin et la satisfaction du patient.

Au bilan, les auteurs concluent qu'il n'y a aucune preuve solide à ce jour dans la littérature sur le pour ou contre la fusion d'organisations de soins primaires. Il convient sans doute d’améliorer les indicateurs pour des études plus démonstratives pour mieux étudier ces bénéfices potentiels.

Damiani, G., Pascucci, D., Sindoni, A., Mete, R., Ricciardi, W., Villari, P., & De Vito, C. (2021). The bigger, the better? A systematic review on the impact of mergers on primary care organizations. European journal of public health, 31(2), 244-252.

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Analyse rétrospective sur l’année 2017 des plaintes des patients chirurgicaux au Royaume-Uni. Au total 399 plaintes recensées concernant 327 patients (soit une plainte pour 111 patients chirurgicaux dans cette période).

91 % des plaintes ont pour origine le patient et 8,8 % sa famille. Les raisons des plaintes sont :

• les problèmes de communication médicale - défauts d’écoute, de management, de transparence, d’explications - dans 25 % ;
• les problèmes de délais excessifs dans 24 % des cas ;
• les questions médicales proprement dites, notamment les résultats chirurgicaux dans 22 % des cas,
• les questions purement administratives liées à l’hôpital dans 16 % des cas.
• Les complications postopératoires ne comptent que pour 2 % des plaintes analysées.

Ce profil de plaintes est finalement assez proche de celui d’autres études sur les plaintes dans les services médicaux.

Claydon, O., Keeler, B., & Khanna, A. (2021). Understanding complaints made about surgical departments in a UK district general hospital. International Journal for Quality in Health Care, 33(3), mzab095.

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Le signalement des erreurs est un point essentiel de la sécurité du patient et ceci s’applique bien sûr à tous les acteurs de soins.

Or, malgré leur position privilégiée et leur capacité à vivre et voir les défauts du système de soins au jour le jour, les internes restent majoritairement en dehors des boucles de signalement, et on les utilise vraiment peu dans ce rôle.  

Cette étude longitudinale porte sur une intervention dans les services hospitaliers de l’hôpital pédiatrique de Pittsburg aux Etats-Unis, pour former puis engager les internes à signaler et à se mobiliser activement pour la culture de sécurité du service.

La formation porte sur l’identification des erreurs, et particulièrement l’identification de leurs causes systémiques, avec des ateliers et des moments réservés à ce thème et insérés dans la pratique journalière.

Après formation, les résultats sont spectaculaires. Les signalements des internes sur des erreurs et sur des défauts d’organisation ont augmenté d’une moyenne de 3,6/mois avant l’intervention à 37,8/mois après intervention (P<0,0001). Cette augmentation de fréquence se corrèle avec une réduction des évènements indésirables les plus graves dans l’hôpital (15/mois avant, 8,1/mois après, P <001).

Fox, M. D., Bump, G. M., Butler, G. A., Chen, L. W., & Buchert, A. R. (2017). Making Residents Part of the Safety Culture: Improving Error Reporting and Reducing Harms. Journal of Patient Safety. 17(5):e373-e378, August 2021.

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L’étude a pour objectif de tester en quoi le taux - et l’importance financière - des demandes d'indemnisation des patients (du système norvégien d'indemnisation) serait corrélé avec un indicateur général de mortalité à 30 jours (basé sur les données du registre norvégien des décès).

Le système norvégien d'indemnisation des patients victimes est une agence gouvernementale relevant du ministère de la Santé et des Services de soins. Il traite les plaintes des patients pour un prise en charge incorrecte par les services de santé publics et privés.

19 structures hospitalières norvégiennes sont incluses dans l’étude.

Le nombre de décès à 30 jours (après acte médical significatif, chirurgie ou autre) et le nombre de réclamations ont globalement diminué au fil du temps dans les 10 dernières années.

Une forte corrélation (0,77 ; P < 0,001) a été trouvée entre le nombre de décès à 30 jours (dans les hôpitaux) et le nombre total de réclamations reçu pour mauvaise prise en charge. Une association encore plus forte a été trouvée avec les réclamations dont l’expertise confirme le bien-fondé de la plainte, avec un coefficient de corrélation de 0,83 (P < 0,001). La mortalité ajustée à 30 jours est significativement corrélée au taux de réclamation en utilisant le nombre de jours-lit comme dénominateur (la durée du séjour hospitalier), mais pas en utilisant le nombre de sorties.

En conclusion, les résultats pointent une association entre demandes d'indemnisation des patients et taux de mortalité à 30 jours, suggérant que les deux paramètres reflètent la qualité latente des soins hospitaliers.

Katrine Damgaard Skyrud, Ida Rashida Khan Bukholm, Correlation between compensated patient claims and 30-day mortality, International Journal for Quality in Health Care, Volume 33, Issue 1, 2021

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Une étude française a été publiée au niveau européen sur la procédure de décision des médecins généralistes sur le retour au travail de leur patient en combinant la visite de pré-reprise du travail, et possiblement la décision d’un mi-temps thérapeutique.

La méthode : un questionnaire téléphonique adressé à un panel tiré au sort de 200 généralistes du Maine et Loire. 142 ont finalement accepté de participer. 

Plus de la moitié des généralistes déclarent souvent (46 %) ou toujours (14 %) contacter le médecin du travail dans ces situations.

Concernant la pré-visite de reprise, 62,2 % des généralistes déclarent en avoir un plutôt vague niveau de connaissance (comparé à 32,7 % qui déclarent en avoir une bonne connaissance). Ils sont pourtant 41 % à en reconnaître un usage fréquent, et 51 % un usage régulier. 

Concernant la reprise à mi-temps thérapeutique, 47 % déclarent un très bon niveau de connaissance (contre 53 % un niveau plutôt vague). Comme pour la pré-visite, ils sont 41 % à en reconnaître un usage fréquent, et 51 % un usage régulier. 
Ceux qui ont le sentiment d’un bon niveau de connaissance l’utilisent plus (p<0.001).

Les auteurs concluent sur un manque encore significatif de connaissances des généralistes sur ces procédures, au détriment des patients potentiellement bénéficiaires.

Bègue, C., Desmidt, L., Bellanger, W., Tessier-Cazeneuve, C., Petit, A., & Couturier, A. L. (2021). Pre-return to work consultation and therapeutic part-time work: Cross-sectional study on level of knowledge and use by general practitioners in France. European Journal of General Practice, 27(1), 158-165.

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