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Infection au domicile suite à une biopsie de la prostate : une articulation insuffisante entre hôpital et ville - Cas clinique
Du fait d’une élévation des PSA, un homme de 57 ans est adressé en 2002 à un urologue pour des biopsies prostatiques...
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Sommaire
Cas clinique
- Du fait d’une élévation des PSA, cet homme de 57 ans est adressé en 2002 à un urologue pour des biopsies prostatiques. Il n’a pas d’antécédent médicochirurgical, pas de symptôme urinaire ou génito-urinaire et n’a jamais fait d’infection urinaire ou de prostatite. Le toucher rectal est normal.
- Dans le cadre d’une surveillance systématique, son médecin traitant a fait pratiquer un dosage semestriel de PSA qui est passé en six mois de 4,4 ng/ml à 11,7 ng/ml (le taux de PSA libre passant de 1,08 à 3,85). Il est décidé d’une biopsie prostatique. Une notice d’information de la Société Française d’Urologie lui est remise ainsi qu’une ordonnance de lavement par Normacol à effectuer avant de se présenter à la clinique. Une ordonnance d’antibiotiques NOROXINE 400 deux fois par jour et Flagyl 500 deux par jour est prescrite pour la période encadrant le geste (de J moins 2 à J plus 2).
- Lors de la consultation d’anesthésie, un bilan est prescrit à ce patient en bon état général.
- Les biopsies écho guidées sous neuroleptanalgésie se déroulent sans incident. L’analyse ultérieure exclura tout signe de malignité.
- Les suites sont simples (urines claires, pas de douleur périnéale) et le patient autorisé à sortir de la clinique le soir même avec un document explicatif de la marche à suivre en cas de problème.
- Le lendemain soir, il fait un malaise avec frissons, dyspnée et température à 40°. Son épouse appelle le 15 qui, considérant qu’il n’y a pas de réelle urgence missionne un médecin pour une visite à domicile. L’examen clinique est normal, la tension à 11/6, la fréquence cardiaque à 80/min. Il est noté l’absence de dyspnée. La température n’est pas notée mais le médecin précise qu’il a vérifié l’absence de fièvre lors de cette longue visite à domicile et note dans son dossier « fièvre d’après le patient ». Il prescrit des antipyrétiques.
- Le lendemain, il se présente aux urgences de la clinique à 7h30 : « température élevée à J+2 de la biopsie, sera revu à l’étage, température 36°7 aux urgences ». Il est prescrit un bilan, des hémocultures et une double antibiothérapie par voie intraveineuse (Oflocet et Gentalline) et de l’oxygène.
- Le bilan biologique à 10h30 montre des plaquettes à 106 000/mm3, une CRP à 87mg/l. Vers 12h la tension est à 8/6, la température à 37°9 ; vers 13h la tension est à 8/5, le pouls imprenable, le patient cyanosé. Il est vu par l’anesthésiste et mis sous surveillance renforcée (scope, sao2) et remplissage par des macromolécules. Les antibiotiques auraient été débutés après la première hémoculture vers cet horaire. La situation semble transitoirement s’améliorer mais est instable jusqu’à minuit. Malgré le remplissage, les bicarbonates puis la dopamine, la tension reste basse, le patient hypoxique. Il est décidé un transfert en réanimation. Les plaquettes sont à 42 000/mm3, la créatinine à 25mg/l. Les hémocultures confirment la présence d’un E. Coli résistant aux antibiotiques précédemment prescrits, aux quinolones et aux aminosides. Le compte rendu de prise en charge de l’urgentiste précise « vient pour choc septique après PBP il y a 48h ; a eu de la fièvre hier avec frissons, marbrures et 40°. Le médecin de garde a prescrit de l’aspirine. Actuellement, pas de marbrure, frissons, cyanose de lèvres, tension artérielle à 6 de systolique ; protocole d’antibiothérapie en cours, antibio en urgence et ECBU, hémocultures et réanimation par anesthésiste ».
- Le compte rendu de réanimation mentionne à la sortie « choc septique à E. Coli résistant avec défaillance essentiellement hémodynamique et CIVD mais aussi respiratoire et rénale ». Le patient est intubé et ventilé, drogues vasoactives, antibiothérapie adaptée, substitution plaquettaire et plasma frais congelé. L’évolution est favorable en quelques jours. Un purpura nécrotique évolue vers des plaques nécrotiques des membres inférieurs. Après une dizaine de jours en réanimation, il séjourne en néphrologie pendant quinze jours, le KT sus pubien est retiré, la fonction rénale s’améliore. Des soins locaux sont poursuivis sur les plages nécrotiques des membres inférieurs. Il garde des séquelles au niveau d’un membre inférieur avec plage d’atrophie, raideur de cheville, une dysphonie due à un granulome post intubation.
Analyse
Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.
Jugement
Expertises (2005 et 2008)
Deux expertises auront lieu. L’une par un interniste dans le cadre d’une procédure judiciaire, l’autre par des experts légiste et hygiéniste devant la CRCI.
Le patient reproche au médecin de garde de ne pas l’avoir fait hospitaliser, soutenant qu’il était fébrile. Il reproche la visite tardive de l’urologue lors de son retour à la clinique (en fait le médecin qui l’a reçu aux urgences est également urologue).
Il ne nie pas avoir reçu la fiche d’information de l’AFU avant la biopsie mais indique qu’à la sortie de la clinique, il a été surtout question de troubles urinaires et non pas de la conduite à tenir en cas de fièvre. Un rapport non contradictoire souligne qu’il semble que l’urologue n’ait pas rempli complètement son devoir d’information n’ayant pas prévenu que toute fièvre imposait une hospitalisation immédiate.
Les experts s’accordent pour considérer comme conforme l’indication des biopsies et l’antibiothérapie prescrite à l’époque des faits.
Le patient a présenté un état de choc septique avec défaillance polyviscérale secondaire à une septicémie à germe multi résistant et notamment aux antibiotiques prescrits pour prévenir ce type de complication. Des bactéries du tube digestif sont passées au niveau prostatique à l’occasion de la ponction.
Un ECBU préalable au geste a été discuté : en l’absence de signes fonctionnels urinaires, cet examen n’est pas recommandé. De plus, vu la voie d’abord, la porte d’entrée est a priori rectale.
Un des experts estime que la survenue d’une complication infectieuse (prostatite ou bactériémie) survient dans environ 2% des biopsies prostatiques. Cette éventualité a été prise en compte en amont par l’urologue puis par la double antibiothérapie administrée à la clinique, bien qu’elle n’ait débuté semble-t-il qu’en fin de matinée. La survenue d’un choc infectieux et de ses conséquences n’est pas la résultante d’un traitement (prophylactique puis curatif) inadapté compte tenu du consensus médical en la matière. L’état de choc est expliqué par la résistance du germe aux antibiotiques prescrits logiquement de façon probabiliste. Cette situation de résistance aux antibiotiques est assez rare.
L’autre expert considère que la durée de l’antibioprophylaxie n’est pas conforme aux recommandations de la SFAR (de 1999) mais qu’à l’époque la pratique des urologues n’était pas harmonisée avec celle de la SFAR. L’urologue répliquera en détaillant l’absence de consensus à l’époque et les préconisations des sociétés savantes françaises et européennes publiées avant 2004.
Concernant l’information, le texte de la fiche d’information destinée au patient précise « si dans les jours qui suivent les biopsies, vous avez de la fièvre supérieure à 38°5 ou si vous avez un malaise, des frissons ou des brûlures urinaires, un traitement antibiotique complémentaire, à forte dose serait absolument nécessaire : c’est pourquoi en cas d’apparition de ces symptômes d’infection vous devez immédiatement contacter votre médecin traitant ou votre urologue car il existe un risque de septicémie.. ». Les experts écartent un défaut d’information.
Chronologiquement, il est reproché au médecin de garde, de ne pas avoir demandé une hospitalisation immédiate. Sur la fiche d’appel du centre 15, il est noté « malaise, dyspnée, fièvre ».
Une des expertises considère qu’avec les données communiquées par celui-ci, il ne ressort pas pendant l’heure qu’il a passée au chevet du patient de signe de gravité particulier et la température contrôlée pendant la visite aurait été normale (ce qui n’exclut pas la survenue de pics fébriles avant et après).
Certes son épouse dit qu’il grelottait et que le médecin l’a dissuadée d’une hospitalisation, mais aucun élément objectif de gravité ne ressort de l’examen. Ceci n’exclut pas une aggravation postérieure ce qui semble avoir été le cas. Une information sur la conduite à tenir en cas d’aggravation a été donnée.
L’autre expertise conclut différemment : le médecin de garde présente un dossier où n’est pas relevée la température alors qu’il s’agit du premier motif de consultation. Même avec un patient sous antibiotiques, le médecin a manqué de vigilance par rapport au risque de complication septique : au vu des signes d’appel, il aurait dû le faire hospitaliser dès sa visite. Cet état de fait constitue un retard de prise en charge ayant entraîné une perte de chance de guérison sans séquelle d’environ 30%.
Il s’avère que le patient a pris du bristopen et du lovenox pour une suspicion d’érysipèle ( ?) d’un membre inférieur, peu de temps avant le début de l’antibioprophylaxie. Cet état antérieur a probablement, pour partie, participé à la constitution des complications nécrotiques secondaires à la CIVD.
Concernant la prise en charge à la clinique, il aurait été plus judicieux dans ce contexte de traitement par noroxine de choisir au lieu de l’oflocet une céphalosporine de troisième génération mais il est impossible d’attribuer avec certitude une perte de chance à ce traitement critiquable, en partie, lors de son instauration et qui s’est révélé inefficace a posteriori.
Avis CRCI (2009)
La CRCI s’appuie en fait sur le rapport judiciaire favorable au médecin de garde et constate que lors de l’arrivée à la clinique le patient était également apyrétique et que rien ne permet d’affirmer que, lors de la visite à domicile, l’état était préoccupant et justifiait une hospitalisation immédiate.
L’infection mérite le qualificatif de nosocomial.
Le préjudice doit être indemnisé par l’établissement.
Commentaires
Les recommandations de l’AFU concernant les bonnes pratiques des biopsies prostatiques ont été actualisées en 2011.
Elles comportent en annexe notamment un modèle de liste de vérifications et de traçabilités pour la réalisation des biopsies et les fiches d’information du patient.
« En 2006, une enquête de pratiques sur les modalités de réalisation des biopsies prostatiques par les urologues français a été réalisée par le Comité d’Infectiologie (CIAFU) et de Cancérologie (CCAFU) de l’Association Française d’Urologie. Les principaux points de cette enquête ont été la prévention des risques infectieux et hémorragiques, les modalités de la réalisation des biopsies et les conditions d’annonce des résultats. Suite à cette enquête, une actualisation des recommandations a été demandée par le Comité des Pratiques Professionnelles (CPP) et le Conseil Scientifique de l’Association Française d’Urologie ».
Il est rappelé que la biopsie prostatique est un acte invasif et potentiellement responsable d’effets indésirables graves. La morbidité globale rapportée est comprise entre 3 et 23%. La mortalité n’est pas nulle mais est exceptionnelle et reste le plus souvent liée à une prise en charge retardée ou non adaptée (étude assurantielle des situations à risque).
A propos du risque infectieux et de sa prévention, il est écrit :
« Il est recommandé d’éliminer, par un interrogatoire ciblé, une possible infection urinaire. Une bandelette urinaire peut être utilisée. En cas de symptôme clinique d’infection urinaire ou en cas d’impossibilité d’un interrogatoire ciblé, en cas de BU positive ou douteuse, en cas d’antécédent de prostatite dans les trois mois, un ECBU est recommandé (niveau de preuve 2).
Le lavement rectal avant les biopsies diminue le risque de bactériémie et de bactériurie. Cependant, il n’existe pas de preuve de son efficacité dans la prévention des infections patentes.
Une antibioprophylaxie est recommandée avant les biopsies pour limiter le risque infectieux (niveau de preuve 2). Les fluoroquinolones systémiques (ofloxacine 400mg ou ciprofloxacine 500mg) sont recommandés en une prise unique par voie orale, une à deux heures avant la réalisation de l’acte. En cas d’allergie ou d’intolérance aux quinolones, ou en cas de prise récente de quinolones, l’alternative proposée est la ceftriaxone (1g).
Dans les nouvelles recommandations de l’American Heart Association de 2007, l’antibioprophylaxie de l’endocardite n’est plus systématique en cas d’interventions urologiques. En effet, le risque est lié essentiellement à l’entérocoque car Escherichia coli n’est pas impliqué dans les endocardites ».
La fiche d’information des patients particulièrement claire et détaillée précise notamment :
« C’est pourquoi en cas d’apparition de ces symptômes d’infection, vous devez immédiatement contacter le 15 ou vous rendre au service d’urgences de l’établissement où s’est pratiquée la biopsie ou, à défaut, le service d’urgences le plus proche de là où vous vous trouvez. Vous devez être hospitalisé en urgence et présenter cette fiche au médecin qui vous reçoit.
En cas de prise d’un antibiotique de la famille des Quinolones avant les biopsies, il est recommandé une administration intraveineuse d'antibiotiques associant Céphalosporine 3G injectable (Cefuroxime ouCeftriaxone) et Aminoside (Amikacine). »
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Bonjour j’ai fait une biopsie de prostate là je seigne quand je urines et dans les selles aussi avec du sang quaguler