Un patient de 74 ans est adressé par son gastroentérologue pour exérèse chirurgicale d’une tumeur recto sigmoïdienne trop volumineuse pour être ôtée en endoscopie.
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Les experts (chirurgien viscéral et réanimateur) valident l’indication opératoire, la technique chirurgicale. Malgré l’absence de document de consentement éclairé, l’épouse confirme qu’une information a été communiquée sur l’éventualité d’une conversion et une éventuelle fistule qui aurait nécessité une colostomie transitoire.
Ils exposent que le décès est consécutif à un sepsis grave (péritonite précoce) secondaire à une ischémie colique de la zone de suture : plusieurs facteurs sont intervenus. La procédure opératoire a joué le rôle le plus important dans la mesure où, conformément à une technique validée, il a été effectué une ligature de l’artère mésentérique inférieure à 1 cm de l’aorte, avec ligature de l’artère colique supérieure gauche d’ailleurs ligaturée sélectivement pour libérer l’angle colique; une atteinte mésentérique supérieure au moins partielle et antérieure à l’intervention ne peut être éliminée chez ce patient poly artériel ; néanmoins il n’avait pas de symptomatologie pouvant faire évoquer une claudication intermittente du grêle.
Cette ischémie s’explique par une insuffisance de vascularisation du colon abaissé, après une ligature artérielle chirurgicale chez un patient aux antécédents artériels, dont l’arcade de Riolan, dans son versant alimenté par l’artère mésentérique supérieure, était sans doute insuffisante (athérome de l’ostium de la mésentérique supérieure probable). Ce qui s’est passé ne peut être considéré comme une erreur technique. C’est une complication exceptionnelle que l’on peut qualifier d’accident médical.
En ce qui concerne la prise en charge de la complication, le comportement de l’équipe de chirurgie n’a pas été conforme : alors qu’une surveillance était prescrite, il n’y a eu aucune surveillance des paramètres vitaux entre 22h00 et 6h00 dans la nuit post opératoire. Ensuite, alors que l’hypotension a persisté sur près de 2 heures, qu’une insuffisance rénale aigue était constatée avec une oligurie, qu’une tachycardie permanente supérieure à 110/min s’est installée à partir de 16h00, il n’y a pas eu d’évaluation avec l’équipe de réanimation ni de contrôle sanguin, ni de gazométrie afin d’évaluer un éventuel retentissement de cette hypotension qui peut être assimilée à un état de choc. Ce sont des troubles de conscience et une détresse respiratoire qui ont justifié un transfert en réanimation, service dans lequel a été constaté un état de choc septique grave.
Le chirurgien a examiné à plusieurs reprises son patient ; il a été certes faussement rassuré par l’évolution favorable de la période d’hypotension constatée le lendemain matin. Néanmoins, compte tenu du fait que la période post opératoire avait été marquée par un syndrome douloureux abdominal inhabituel, puis une hypotension qui certes répondait « au remplissage », ces deux événements auraient dû l’alerter. Pour ces deux raisons, il a une part de responsabilité dans le retard de la décision de ré intervention. Il a déclaré qu’il s’était entouré d’avis (dont celui du chef de service de chirurgie dès le matin), puis avait considéré qu’il fallait réopérer dès 19h00 et que la cause ischémique était privilégiée. Mais il a autorisé le transfert premier en réanimation, sans apparemment insister pour que la réintervention soit le plus précoce possible, alors qu’en matière d’ischémie mésentérique, chaque heure compte. Ce n’est qu’à 23h00 qu’une décision opératoire a été prise.
Certes le diagnostic en post opératoire immédiat de la complication était difficile ; le tableau douloureux abdominal avec hypoxémie a été maîtrisé et n’était pas spécifique de la complication qui allait être suspectée secondairement et confirmée lors de la réintervention. Néanmoins l’apparition de l’hypotension artérielle constituait une alarme importante, d’autant qu’il était impossible de savoir quand elle s’était installée en l’absence de surveillance pendant 8 heures. La raison évoquée a priori ne pouvait être retenue pour l’expliquer, retard d’apport alors que l’apport a été de 3 litres entre le début de l’intervention et la fin de la prise en charge en SSPI, suivi d’une prescription de 1,5l par 24 heures ; l’apparition aussi rapide d’une insuffisance rénale était un autre signe d’alarme de l’hypovolémie. Le fait d’une réponse (considérée comme insuffisante par les experts) au remplissage était seulement la preuve qu’une hypovolémie se constituait mais n’apportait pas d’information sur son origine.
En fait elle reflétait la constitution d’un troisième secteur en intra-abdominal; il paraissait difficile de réintervenir tout de suite, décision lourde à prendre car une réintervention comportait des risques considérables. Mais la prise en compte d’une hypovolémie anormale, sans explication évidente devait inciter l’équipe à envisager d’autres hypothèses diagnostiques. Il fallait donc dès le matin à J1 faire une cœlioscopie exploratrice ou à défaut un angioscanner digestif en urgence. Ce retard à la décision a amené à une situation clinique d’une extrême gravité, choc septique avec bactériémie et multiples défaillances aggravant de manière considérable le pronostic vital. Dans la mesure où le lien de causalité entre le décès et le retard à la réintervention est incertain (d’autres facteurs pouvant intervenir dans la survenue du décès), les experts retiennent une perte de chance de 50% du fait de ce retard. Ils ont tenu compte de la mortalité d’un patient, atteint d’une ischémie du colon abaissé, même lorsqu’il est opéré tôt.
Même si le chirurgien s’est entouré d’avis dès ce matin de J1, il doit assumer la moitié de la responsabilité dans ce retard de 12 heures à la réintervention, l’équipe de l’hôpital para médicale et médicale non chirurgicale assumant les 50% restants, notamment du fait des carences nocturnes dans la surveillance.
Avis de la Commission de CCI (2012)
La CCI entérine les conclusions de ce rapport et partage la responsabilité entre le chirurgien (ayant effectué l’intervention en secteur privé) et le centre hospitalier sur la base d’une perte de chance de 50%.
La famille du patient a été indemnisée du préjudice du patient (souffrances endurées temporaires) et de leur préjudice économique et moral sur ces bases.
COLECTOMIE coelioscopique une complication peut-être par un manque de surveillance d'après ce que j'ai pu lire cela a de quoi nous interpeler c'est certains.
Le colon il faut le savoir joue un rôle important à travers notre fonctionnement et une operation comme celle subit par ce monsieur pose regard et question
Diagnostique d"une complication après COLECTOMIE COELIOSCOPIQUE ne sera jamais une mince affaire médicale.
Cela peut et doit interroger sur ce genre d'opération c'est certains.