• Cet homme âgé de 51 ans voyage régulièrement en Afrique dans le cadre de son activité professionnelle.  
• En novembre 2004, un bilan de la sécurité sociale met en évidence une glycémie à 2,29 gr/l et une hypercholestérolémie avec hypertriglycéridémie modérée. Il a un tabagisme rapporté à 30 paquets /années. Son indice de masse corporelle est normal. Des conseils hygiéno-diététiques sont institués par son généraliste (qui l’a vu une fois trois ans auparavant), avec demande de contrôle de la glycémie quelques mois plus tard : le résultat de ce dosage (effectué ?) n’est pas présent au dossier. En fait, il n’y a pas trace de nouvelle consultation.  
• Du 10 au 15 avril 2005, il séjourne en Angola, et après un bref retour en région parisienne, repart au Rwanda dont il revient le 7 mai. Il n’existe aucune pièce médicale indiquant qu’il ait pris une prophylaxie anti palustre lors de ces deux voyages en Afrique.  
• 20 mai en soirée, les premiers symptômes apparaissent « il s’est senti grippé » et il était contrarié à l’idée de ne pouvoir assumer une mission très prochaine, (le lendemain?).  
• Le samedi 21 mai, il est fébrile et téléphone à 8h30 à son médecin traitant, lui relatant ses séjours récents en Afrique. L’hypothèse d’un paludisme paraît avoir été évoquée. En tout cas, le généraliste rédige une ordonnance pour un bilan biologique et un frottis / goutte épaisse.  
• La recherche est positive et le résultat rapidement disponible confirme une infection à plasmodium Falciparum. La parasitémie est évaluée à 1 %. A l’hémogramme, il existe une thrombopénie (plaquettes 37 000 /mm3)), une concentration d’hémoglobine normale, une absence d’hyperleucocytose (5400 mm3). Le dosage de créatinine n’a pas été demandé.  
• Le médecin se rend au domicile du patient le même matin et apprend le résultat (ou l’a appris par le laboratoire ?). Il dit que l’examen clinique vers 11hoo du matin était normal. Il n’a pas établi de dossier. Il y a une divergence avec l’épouse –qui ne s’en souvient pas -concernant une proposition d’hospitalisation qu’il dit avoir exprimée et qui aurait été refusée. Il prescrit un traitement par Chloroquine (Nivaquine ®) 100 mg, 6 cp en 1 prise, puis 3 cp au bout de 6 heures, puis à heure fixe le lendemain et le surlendemain 3 cp en 1 prise, puis 3 cp en 1 prise une fois par semaine pendant 6 semaines et du paracétamol si la température dépasse 38°C. Il lui précise d’appeler en cas d’aggravation et aurait prévu une nouvelle consultation quatre jours plus tard.  
• L’épouse part immédiatement acheter les médicaments que son mari débute à son retour. Elle déclare qu’il s’est peu alimenté mais a bu beaucoup d’eau et que la fièvre était élevée. Le traitement est scrupuleusement pris.  
• Le dimanche 22 mai, il est fatigué, fébrile ; Il dort beaucoup et se lève peu surtout pour aller aux toilettes. La nuit, il est couvert de sueurs et agité.  
• Le lundi 23 mai, il s’est senti « barbouillé », il est toujours fébrile. Sa femme s’est rendue à son travail.  
• Le mardi 24 mai, il est fébrile, vomit une fois dans la journée et se plaint de nausées. Il est conscient. Son épouse déclarera, qu’à son retour du travail, elle aurait constaté en lui parlant, qu’il avait une déformation de la bouche sur le côté. Dans la nuit, il fait une chute en se rendant aux toilettes, se relève seul. Il n’a pas de trouble de conscience.  
• Le mercredi 25 matin, l’épouse contacte le généraliste du fait de l’absence d’amélioration. Elle ne travaille pas ce jour-là, et se trouve donc présente lors de la visite à domicile. Elle lui aurait détaillé la situation des jours précédents. Le médecin déclare de mémoire que ce patient était fatigué et nauséeux mais apyrétique (température prise en cours de visite). L’examen était normal. La chute ne lui aurait pas été signalée. L’épouse conteste l’absence de fièvre, selon elle, la température était encore à 39°. Le médecin prescrit un nouveau bilan biologique pour le lendemain et un traitement symptomatique des nausées (Motilium®). Il relatera que l’épouse lui aurait confié que son mari avait pris plus de Nivaquine® que prescrit, ce qui est contesté.  
• Dans l’après-midi, le patient dort beaucoup et vomit une fois ; il se lève, vers 21 heures et se sentant « bizarre » se recouche en se tenant aux murs. L’épouse rappelle le généraliste qui se rend immédiatement au domicile.  
• Le mercredi vers 21 h 20, le généraliste revient à domicile ; le patient est en train de « gasper » et il l’aide ou prend le relais pour des manœuvres de réanimation tout en attendant le SAMU qui arrive 10 minutes plus tard. Son épouse déclare qu’alors elle aidait son mari à s’asseoir sur son lit, il a perdu brutalement connaissance avec un arrêt cardiorespiratoire, environ 5 minutes avant l’arrivée du médecin. Elle a appelé le Samu et débuté le bouche à bouche, a constaté « qu’il avait du liquide foncé dans la gorge » et a commencé à le masser. (Elle a un brevet de secouriste). Après 45 minutes de réanimation par le SAMU, sans succès, le décès est constaté.  
• Le compte rendu informatisé du SAMU note l’existence d’une douleur thoracique précédant l’arrêt cardiaque (tabagisme, diabète) et le constat à leur arrivée d’une asystolie. Cette mention figure sur le motif d’appel dans l’urgence au standard et sur la note du médecin présent sur place ; personne ne connait d’éventuels détails sur cette douleur, ni les renseignements pris sur place au moment des faits lors de la prise en charge de cette urgence vitale. L’enregistrement de l’appel initial rapidement interrompu n’a pas été conservé. Sa femme affirme que son époux ne s’est pas plaint de douleur thoracique. Le médecin généraliste indique que l’épouse lui aurait signalé des « sensations bizarres dans les membres supérieurs ». Dans l’assignation, l’avocat parle des membres inférieurs… Il n’y a pas eu d’autopsie. Le doute demeure sur les causes précises de ce décès brutal.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

EXPERTISE

Une première expertise  judiciaire (2009), par un infectiologue sera suivie d’une deuxième à la demande de la CCI (2012) par un réanimateur et médecin interniste.

Ces deux rapports sont très complets.

L’essentiel des conclusions est identique dans les deux rapports.

Un expert mentionne que ce patient avait autrefois vécu en Afrique pendant deux ans et qu’il prenait à cette époque une prophylaxie anti palustre. Les sources d’approvisionnement étaient alors variables de la pharmacie à l’ambassade. Il n’avait pas fait de crise palustre. Selon son épouse, il avait la connaissance de la prophylaxie primaire (ne pas s’exposer aux piqures) et de la prophylaxie antipaludique. Il avait été vacciné contre la fièvre jaune. Pour ces deux derniers voyages, elle ne connait pas le nom du traitement prophylactique qu’il aurait pu prendre et ne sait pas où il se le serait procuré (son médecin « traitant » n’a pas été consulté à ce sujet). Apparemment, il ne prenait aucun traitement au retour en France.

Les experts rappellent le contexte de ce patient européen non immun pour lequel le diagnostic d’accès de paludisme contracté probablement au Rwanda, éventuellement en Angola, a été fait rapidement. Pour le P. falciparum, l’incubation est toujours supérieure à 7 jours, en moyenne de 10 jours et presque toujours inférieure à 2 mois. « L’examen biologique indispensable pour confirmer le diagnostic est une recherche d’hématozoaires dans le sang. Le frottis sanguin doit être réalisé en première intention peut et doit être rendu dans les deux heures, en prenant contact avec le clinicien…..Un frottis sanguin négatif doit conduire à la réalisation d’une goutte épaisse,  examen plus long, plus délicat mais plus sensible. La goutte épaisse est actuellement volontiers abandonnée au profit de techniques modernes comme la détection de l’antigène HRP2, de réalisation plus facile en routine ».

La présentation initiale est en faveur d’une forme non compliquée d’infection à P. falciparum. L’appréciation de la gravité est essentiellement clinique. La thrombopénie initiale n’était pas un signe de gravité. La parasitémie (ici faible) n’est pas parfaitement corrélée avec la gravité clinique. La fonction rénale n’a pas été appréciée.

Bien qu’il s’agisse initialement d’une forme non compliquée, l’évolution restait potentiellement grave. L’accès de paludisme est une urgence thérapeutique. Le fait de prescrire une molécule inactive est un facteur de risque important d’évolution vers une forme grave et la survenue de complications engageant le pronostic vital. 

A l’époque des faits, selon les recommandations annuelles pour les voyageurs (parues en 2004), le Rwanda (et l’Angola) étaient des pays dans la zone de chimiorésistance de groupe 3 c’est-à-dire de prévalence élevée de chloroquino résistance.  En Afrique, cette résistance, pouvant atteindre 90 % dans certaines régions, est d’un tel niveau que les recommandations ont exclu la Chloroquine de tous les schémas thérapeutiques et ce, dès 1999.  La Nivaquine®, en préventif comme en traitement curatif, n’aurait jamais dû être prescrite. Pour traiter un paludisme contracté en zone 3 de chimio résistance ; le médecin  aurait dû prescrire de  l’Atovaquone/Proguanil (Malarone®), de la quinine per os ou de la Mefloquine  (Lariam®).

Au Rwanda, le risque d’échec thérapeutique avec la Chloroquine est de l’ordre de 50 % selon des études citées notamment de l’OMS, à l’époque des faits.

Un des experts reproche au médecin généraliste qui traitait pour la première fois un paludismede ne pas avoir pris contact avec un collègue pour valider son attitude : « il a agi comme s’il s’agissait d’une infection banale alors que son existence même était exceptionnelle dans sa pratique courante. Ce médecin n’a pas fait de voyage dans les zones d’endémie. »

Le médecin aurait initialement proposé une hospitalisation (point contesté) qui ne s’imposait pas : le diagnostic venait d’être confirmé ; le paludisme n’avait été contracté ni en Amazonie ni en Asie du Sud Est, régions de très haut niveau de chimio résistances ; il n’y avait pas de signe de gravité ni de vomissement et le patient était d’un niveau socio culturel ne suggérant pas un risque d’inobservance du traitement. En revanche, le bilan biologique prescrit aurait dû être complet, comportant une évaluation de la fonction rénale, une glycémie et des tests hépatiques.

Les jours suivant, l’évolution n’était pas favorable avec persistance de la fièvre très élevée selon l’épouse, apparition de vomissement et possibles troubles neurologiques. Il persiste des inconnues importantes pour apprécier la gravité notamment les valeurs de pression artérielle, soulignera un des experts, ajoutant que la chute nocturne pouvait être en rapport avec une hypovolémie. Cet expert regrette qu’une surveillance simple n’ait pas été instituée à domicile par le généraliste, à savoir température et fréquence cardiaque, afin de s’assurer de l’efficacité du traitement. L’évolution d’un paludisme chez un sujet non immun peut être imprévisible dans les 24 premières heures même avec un traitement adapté.

Le médecin généraliste aurait dû prévoir une consultation au 3^ème jour de traitement assortie d’un frottis/ goutte épaisse de contrôle. Il est revenu à J5, a prescrit un bilan biologique mais sans contrôle parasitologique. Lors du « malaise », son attitude a été parfaitement adaptée.

Ces deux rapports concluent à  la prescription d’un traitement anti paludique inadapté, non conforme aux règles de l’art face à un accès palustre et un défaut dans la surveillance sous traitement.

Néanmoins….

Le premier expert conclut qu’il est impossible de déterminer avec certitude la cause du décès de ce patient. Le paludisme grave n’entraine pas classiquement, tout au moins directement, de mort subite. « On peut évoquer plusieurs hypothèses : la survenue d’une défaillance circulatoire suraiguë dans le cadre d’un paludisme à Falciparum compliqué, une mort subite compliquant un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral hémorragique (facteur de risque, diabète, tabac et hypercholestérolémie). La brutalité de l’arrêt cardio circulatoire, une possible précession de l’arrêt par une douleur thoracique, des sensations bizarres sous réserve qu’elles aient bien siégées aux membres supérieurs s’intégreraient dans le cadre d’une origine coronarienne. Le paludisme a pu contribuer à révéler la maladie coronaire par le biais d’une anémie modérée fréquente au 5^ème jour ». L’expert évoque l’accident neurologique dans la mesure où la veille de l’arrêt cardiorespiratoire, sa femme signale « une bouche tordue », hypothèse pour lui la moins vraisemblable.

Il  dit qu’il est tentant de retenir la survenue d’une défaillance circulatoire suraiguë dans le cadre d’un paludisme compliqué en raison du traitement alors que le paludisme a été contracté dans une zone de prévalence élevée de résistance à ce médicament, du délai compatible (5 jours après la fièvre), de la possibilité de tableaux inhabituels dans cette parasitose. Néanmoins, l’expert relève des arguments en défaveur de cette hypothèse : extrême brutalité de l’arrêt cardio circulatoire sans signe prémonitoire indirect d’état de choc (marbrures, polypnée, agitation…),  absence d’autre signe clinique en faveur d’un paludisme compliqué tel qu’un ictère, un syndrome confusionnel ou une somnolence, une polypnée (hypoxémie ou acidose métabolique), un syndrome hémorragique….

« Si on se place dans l’hypothèse d’un décès directement lié au paludisme, on peut considérer que le traitement par Chloroquine a fait perdre au patient au moins 50 % de chance de survie ».  Cette appréciation de la perte de chance sera discutée par le second expert qui considère que les études rapportant le risque d’échec thérapeutique avec la Chloroquine en Afrique ne permettent pas « une quelconque évaluation de l’efficacité ou de l’inefficacité de ce traitement en France. La prise en charge d’un paludisme nécessite un système de santé susceptible d’assumer les formes graves ».

Aucune pièce médicale n’indique que le patient a pris un traitement prophylactique lors de ses séjours en Afrique

Le deuxième expert CCI (2012), conclut de façon identique que la présentation clinique initiale permettait de retenir une forme non compliquée d’infection à P. falciparum, l’évolution restant potentiellement grave.

Plusieurs éléments exposaient le patient à cette évolution défavorable : la fièvre persistait, des vomissements étaient apparus, des possibles troubles neurologiques également (chute, se recouchant le mardi, non signalée au médecin généraliste et consignée a posteriori). Faute de dossier, il persiste des inconnues importantes sur d’autres éléments de gravité en particulier les valeurs de pression artérielle. Il n’y a pas eu d’apparition de troubles de la conscience.

Il évoque  une succession de différents diagnostics différentiels notamment: l’embolie pulmonaire favorisée par l’alitement et le sepsis, un trouble du rythme secondaire à une ischémie myocardique, une insuffisance rénale ou l’association Nivaquine® / Motilium®…

Il rappelle qu’il est nécessaire lors de la prescription d’anti paludique, de prendre en compte les recommandations des Autorités Sanitaires Nationales et Internationales. « Le médecin disposait du Vidal pourprescrire la Chloroquine puisque sa prescription, eneffet complexe, reproduit exactement ce qui apparait dans le dictionnaire Vidal ». Il souligne que le médecin généraliste, exerçant depuis 20 ans, traitait un paludisme pour la première fois et qu’il a agi comme s’il s’agissait d’une infection banale. Il n’a pas fait de recherches, n’a pas pris contact avec un autre collègue pour valider son attitude.

Cet expert considère que le comportement du médecin généraliste est non conforme du fait d’un traitement inapproprié et d’une absence de surveillance et que le décès leur est directement imputable. Il se refuse à envisager une perte de chance. « Le décès est survenu dans ce contexte : si d’autres mécanismes ont été évoqués pour expliquer ce décès, ce ou ces mécanismes auraient été favorisés par l’évolution du paludisme ».

AVIS de la COMMISSION CCI (2012)

La commission CCI dit notamment : « Le caractère exceptionnel de cette pathologie imposait au médecin d’être particulièrement prudent, notamment de s’assurer de la validité de son traitement auprès de confrères ou de services spécialisés ce qu’il n’a pas fait ». Elle cite les recommandations du Vidal « une forme non compliquée de paludisme à Plasmodium falciparum est un épisode aigu se caractérisant par l’absence de signe de gravité. Dans cette forme, le patient doit toujours guérir. Il convient de plus d’assurer un suivi et une surveillance du traitement, ce qui n’a pas été fait ».

En conséquence, elle considère que c’est bien en raison de la prise en charge inadaptée que le patient est décédé et elle condamne le généraliste à l’indemnisation du préjudice (moral, économique…) de ses proches.

Le problème dans cette observation n’est pas celui du diagnostic du paludisme, l’adage « toute fièvre au retour des tropiques est un paludisme jusqu’à preuve du contraire » ayant été appliqué dans les plus brefs délais. Il s’agit ici de son traitement et en corollaire de sa prévention dans la mesure du possible.

Dans notre expérience d’assureur, c’est avant tout le retard diagnostique d’un paludisme qui est en cause, certes rarement mais de façon récurrente. Mais son traitement peut également poser des problèmes, y compris lorsque le pharmacien délivre des médicaments à posologie erronée par confusion de conditionnement (Nivaquine délivrée à dose excessive) ou erreur de prescription non rectifiée.

Traitement d’une crise de paludisme

Le traitement d’une crise de paludisme, par un généraliste, une fois le diagnostic établi ce qui n’est pas toujours facile étant donné les formes trompeuses de cette infection, est une situation rare actuellement dans nos dossiers.

Mais la possibilité d’y être confronté devient d’autant plus fréquente que les voyages se multiplient, et que des patients adhèrent plus volontiers au principe d’un traitement à domicile ou refusent une hospitalisation (qui n’est pas dans tous les cas indispensable).

Encore faut-il « baliser le terrain » et s’assurer que le traitement est pris et que la surveillance attentive décèle des signes de gravité précoces ou ultérieurs.

Le traitement d’un accès palustre, par le généraliste n’est pas aussi simple qu’on pourrait le croire. Il faut bien connaitre le traitement optimal (variable selon les pays et les types de séjours, …) car les chimiorésistances se modifient. Donc se renseigner… en cas de doute. Convaincre de la nécessité d’une hospitalisation si besoin.

Prévention des risques sanitaires /paludisme

Le risque est connu comme inhérent aux voyageurs occasionnels mais aussi aux habitués des voyages courts, notamment professionnels….
De l’expérience d’un médecin, voyageur, les règles sanitaires simples en apparence pour la prévention du paludisme et recommandées par tous ne sont pas toujours faciles à respecter sur le terrain. Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale.

Quelques commentaires :

Le premier conseil valable pour un médecin mais aussi un voyageur est de se renseigner sur la prophylaxie en vigueur, en cas de doute sur la prophylaxie (internet certes mais surtout médecins de centres de parasitologie accessibles de plus en plus souvent dans différentes régions, connaitre le contact accessible facilement, contact qui varie …dans ses coordonnées) car les conseils des professionnels varient selon le type de voyage (rural ou grande ville, par exemple) et les zones parcourues. En voyage, dit organisé, des conseils utiles sont fournis pour alerter le client mais ils résument bien souvent à « consulter votre généraliste pour la prévention du paludisme ». A lui de donner dans ce cas le bon conseil.
Le bulletin épidémiologique (voir référence) est édité en mars /juin de chaque année et définit les zones de chimiorésistances en donnant des conseils utiles sur le choix du (ou des) médicament(s).

Le souci de la prophylaxie d’un voyageur occasionnel s’inscrit dans sa préparation du voyage. En général il s’y conforme.

Mais qu’en est-il pour des voyages éclairs professionnels et répétés qui sont d’ailleurs de même problématique que les navigants ? Leur répétition rend impossible une prévention anti palustre en continu, les navigants sont informés, les voyageurs à titre professionnel l’ont-ils oublié ou banalisent t ils leur séjour effectué ? Il est vrai que le plus souvent ils vont dans des villes et des hôtels climatisés (ce qui diminue le risque voire l’annule dans certaines grandes villes mais pas dans d’autres….) et oublient parfois que le risque existe … à leur retour. Afrique, Asie du sud-est, Amazonie sont particulièrement risquées à cet égard.

Le deuxième conseil est que le voyageur doit être responsable et se munir des médicaments antipaludéens adaptés à son séjour : ….. Ceux-ci ne sont pas remboursés et peuvent être un frein à leur achat compte tenu du coût de certains. Certains doivent être débutés avant le séjour pour apprécier la tolérance.
Ne pas oublier que répellents, vêtements à manches et jambes longues (et moustiquaires si besoin) sont des moyens de bon sens, qu’il faut garder à l’esprit quand on est en vacances et qu’il fait très chaud.

Ensuite garder à l’esprit que ces traitements prophylactiques, à prendre régulièrement selon le protocole, sont parfois mal supportés et …interrompus du fait de leurs effets secondaires et souvent négligés au retour. Le voyageur se sentant coupable ne l’avouera pas parfois spontanément à son médecin de même qu’il omettra de dire qu’il n’a pas poursuivi comme recommandé le traitement à son retour. Ceci doit rendre le médecin particulièrement vigilant car un européen, en fait non immun, est plus particulièrement susceptible de développer une forme grave de paludisme.

Parmi les nombreux sites consacrés à ce sujet :

BEH - hebdomadaire Bulletin épidémiologique

BEH Recommandation sanitaires pour les voyageurs 2013

Paludisme - Symptômes, traitement et recherche paludisme 

Paludisme grave d'importation, J.-M. Saïssy *(1), R. Petrognani (2), C. Rogier

(1) Institut de médecine tropicale du service de santé des armées, BP 46, 13998 Marseille Armées, France ;
(2) service d'anesthésie-réanimation, Hôpital d'instruction des armées, BP 40, 13998 Marseille Armées, France
* e-mail : jmsaissy@aol.com

Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2007. Conférences d'actualisation, p. 259-269.
© 2007 Elsevier Masson SAS.