Le malaise grave du nouveau-né à terme n’est pas un mythe. Le malaise du nouveau-né en salle d’accouchement est rare mais le nombre en est difficile à estimer puisque celui-ci n’est pas recensé systématiquement en France. Cependant, les conséquences d’un malaise grave peuvent être dramatiques (décès, encéphalopathie avec séquelles motrices, cognitives et sensorielles, épilepsie).

De nombreuses maternités ont développé des processus de surveillance du nouveau-né sain à terme afin de proposer un cadre sécuritaire aux jeunes parents dès la naissance, notamment lors du "peau à peau".

Ces mesures de précautions sont élaborées dans le cadre de la prise en soin des nouveau-nés à terme. Les centres de niveau 3 concentrent des pathologies en lien avec leur offre de soin. Les professionnels sont entraînés aux situations plus complexes et connaissent les risques notamment liés à la prématurité.

Qu’en est-t-il lorsque la banalisation de la pathologie devient la norme ?

Mme X, patiente de 37 ans, G4, P3 est suivie pour une grossesse tardive et non désirée.

On note dans ses antécédents :

• ATCD familiaux : cardiomyopathie chez son père (DCD),
• pas d’ATCD médicaux,
• ATCD obstétricaux : IVG et en 2000, accouchement par voie basse à 39 SA, garçon de 2 300 g.

La première échographie est réalisée à 22 SA. Au regard des ATCD d’hypotrophie néonatale, une échographie intermédiaire est réalisée à 26 SA et montre un placenta recouvrant.

Une échographie est réalisée par un opérateur référent pour confirmer la localisation placentaire et rechercher des signes de placenta accreta.

Au regard de la localisation placentaire, une césarienne avec hystérotomie segmentaire verticale est indiquée. Les risques, notamment hémorragiques, sont expliqués au couple.

Du 30/01/2019 au 04/02/2019, la patiente est hospitalisée pour métrorragies modérées à 29 SA + 4j.

Du 11/02/2018 au 10/03/2019, une 2^e hospitalisation a lieu à 31,5 SA.

Lors de cette hospitalisation, une cure de corticoïdes est réalisée, le couple rencontre le pédiatre ; un soutien psychologique est organisé. Plusieurs épisodes de métrorragies durant l’hospitalisation justifient une poursuite de la surveillance. A noter que le taux d’Hb est de 11.4g/dL.

Une césarienne est programmée à 37 SA.

Le 10/03/2019 (dimanche) :

• 11h30 : plusieurs épisodes de métrorragies avec surveillance en salle de naissance jusqu’à 13h30.
• 16h00 : nouvel épisode de métrorragie, à 16h30 l’avis du Chef de clinique de garde est demandé.
  L’indication de césarienne est posée devant la récidive de métrorragies associées à des contractions et altération du RCF à 35 SA +1j.
  Les ressources sont mobilisées par le chef de clinique de garde : appel de l’IBODE d’astreinte au regard du risque hémorragique de l’intervention (habituellement ce sont les sages-femmes qui prennent le rôle d’IBODE sur les interventions simples). L’anesthésiste prévenu : consigne d’attendre 1 heure car la patiente a mangé à 14h. Commande d’un concentré de globules rouges (risque hémorragique).
• 17h30 : relais sage-femme (SF) : départ de la sage-femme en horaire de 7h30, transmissions faites à une sage-femme en 12h, charge en soin totale : 2 patientes. Puis passage au bloc.
  L’interne de pédiatrie est prévenu de la naissance en amont, il est présent à la naissance.
• 17h57 : naissance, fille de 2 690 g, apgar 10/10, pH =7,34, Lactates = 1,8 mmol/L.
  L’examen clinique est réalisé par la sage-femme en présence de l’interne de pédiatrie. Aucune prescription écrite de la part de l’interne de pédiatrie dans le dossier médical obstétrical.
  Consignes orales : lait prématuré (lait pré) et hospitalisation en Unité Mère Enfant (délai non précisé et surveillance non précisée).
• 18h15 : pose de la saturation à l’initiative de la sage-femme. Surveillance de l’enfant en "réa bébé" en salle de naissance en présence du papa.
• 18h47 : contrôle glycémie : 0,44g/L à l’initiative de la sage-femme.
• 19h10 : arrêt de la saturation, contrôle température : 36,8°C, bébé habillé.
• 19h15 : proposition de lait pré : 3 cc bu selon les consignes orales de l’interne de pédiatrie. Bébé dans les bras du papa.
• 19h40 : bébé installé dans un berceau.
• 20h10 : le bébé est emmené en salle de réveil.
• 21h00 : changement partiel d’équipe SF.
  L’activité en Salle d’Accouchement (SA) : 11 patientes prises en charge sur la journée. Au moment des transmissions, 6 patientes à prendre en charge pour 3 sages-femmes de nuit.
  Transmissions entre SF du dossier de Mme X et de son enfant et d’un autre dossier (déclenchement), 2 dossiers par SF.
  Appel en SA de l’IDE de SSPI car le bébé "mousse". Réception de l’appel par une étudiante sage-femme.
  Transmission de l’information aux auxiliaires de puéricultures (APS) qui font également les transmissions à 21h.
  Une autre SF entend l’information et demande à une APS de se rendre immédiatement en SSPI.
  A l’arrivée en SSPI à 21H09, l’APS retrouve l’enfant cyanosé, hypotonique, avec absence de respiration.
  Elle ramène rapidement l’enfant en salle de réanimation de la salle de naissance.
• 21h11 : aspirations, stimulation, état de mort apparente (FC non audible, pas de mouvement respiratoire).
• 21h13 : appel du pédiatre (interne). Ventilation au Néopuff^® sous O2 (augmentation progressive) pouls 80bpm puis 150BPM.
• 21h17 : arrivée du pédiatre (interne), pouls 150 BPM, hypotonie, cyanose, pas de mouvement respiratoire, pas de massage cardiaque externe.
• 21h20 : saturation à 98 %, 152 BPM.
• 21h25 : balancement thoraco-abdominal.
• 21h30 : geignements.
• 22h00 : transfert en néonatologie pour probable malaise secondaire à une régurgitation de lait. Arrivée en néonatologie : détresse respiratoire modérée (4/10), FC 140, FR 70, TA normale, hypotonie (terme ?), SaO2 sous air : 62 %. CPAP puis VN 40 %. Pose cathéter veineux ombilical. Antibiothérapie. La radio pulmonaire est subnormale. La cinétique des lactates n’est pas en faveur d’une anoxie prolongée.

Les 11 et 12/03/2019 : pas d’amélioration respiratoire. Intubation 12/03. L’évolution en néonatologie est lentement favorable : échec du surfactant et majoration des besoins en 02 (70 %). La radio pulmonaire reste normale.

Le 15/03/2019 à 11h, la sédation est arrêtée. Extubation à 00h00.

Au final, hypotonie axiale, éveil progressif, absence d’autonomie alimentaire. Impression de "convalescence" : évolution considérée comme normale au regard du terme de naissance.

En conclusion

• Malaise grave du nouveau-né au terme de 35 SA+1j en salle de réveil à H3.
• Arrêt cardio-respiratoire nécessitant des gestes de réanimation par l’équipe de salle de naissance.

Barrières de récupération

• L’enfant a été surveillé selon les règles de bonnes pratiques durant les 2 premières heures.

• L’IDE de SSPI a eu le bon réflexe de prévenir en salle de naissance de l’état de l’enfant.

• L’équipe de salle de naissance a réagi rapidement et l’APS a bien identifié le malaise du nouveau-né. Elle a immédiatement ramené l’enfant dans le secteur adapté à la prise en soin (salle de réanimation de la salle de naissance).

Barrières d’atténuation

• Les gestes de réanimation ont été réalisés selon les règles de bonnes pratiques.

• La mobilisation des ressources a été rapide et efficace.

Barrières qui n’ont pas fonctionné 

• Manque de consignes claires dans les prescriptions et le délai de prise en soin en Unité Mère Enfant de ce bébé.

Actions correctives

• Révision de la procédure "Prise en charge des nouveau-nés issus de la salle de naissance et hospitalisés en Unité Mère Enfant".

• Formalisation de la surveillance des nouveau-nés dans les 2 heures qui suivent la naissance.

• Formalisation de l’orientation des nouveau-nés après la naissance.

• Revoir la répartition des tâches pour l’examen médical à la sortie de la salle de réveil réalisé par les sages-femmes.

Référence

B. Branger, C. Savagner , J.-C. Roze, N. Winer - "Onze cas de malaises graves de nouveau-nés à terme et prématurés sains dans les premières heures de vie" - Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction - Vol 36, N°7  - novembre 2007,pp. 671-679.Doi : 10.1016/j.jgyn.2007.04.010