En France, environ 5 % des patients qui séjournent à l’hôpital contractent une infection lors ou au décours de leur séjour. Cela représente annuellement 750 000 patients. Une infection est considérée comme nosocomiale lorsqu’elle apparait au-delà de 48h après l’admission du patient alors qu’elle était absente à l’entrée dans l’établissement.

Les germes responsables proviennent le plus souvent du patient lui-même mais sont manu-portés sur le site infectieux par l’intermédiaire du personnel ou de dispositifs médicaux.

Les germes retrouvés dans la moitié des cas sont : Escherichia coli, staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa. Ces germes ont développé des résistances à de nombreux antibiotiques ce qui rend leur traitement difficile et augmente le délai de guérison.

La prévalence de ces infections varie selon plusieurs critères : le type d’établissement, la nature de l’intervention, la durée du séjour et le profil du patient.

En obstétrique la prévalence est estimée à 0.8 % selon l’Inserm. Il s’agit donc d’un incident rare. Ceci étant, les conséquences notamment sur le lien mère-enfant sont à prendre en compte.

Madame E, âgée de 35 ans, sans antécédent médical ou chirurgical particulier est hospitalisée dans le service de suites de couches pour une durée de 13 jours suite à une césarienne (le délai moyen de séjour d’une césarienne sans complication est de 5 jours).

Sur le plan obstétrical elle a accouché par voie basse en 2008 et 2009 à terme d’enfant de poids normaux (3800g et 3950 g).

Pour cette troisième grossesse, un dépistage du diabète a été réalisé sur un IMC à 30 selon les recommandations de bonnes pratiques. Celui-ci est négatif.

La patiente s’est mise en travail spontanément à 40 semaines d’aménorrhées. Une césarienne est réalisée devant l’absence d’engagement de l’enfant à dilatation complète. Elle donne naissance à une fille de 4 090g qui s’adapte bien à la vie extra-utérine.

A J3 de son accouchement, Madame E présente une douleur accompagnée d’un érythème et d’un œdème de la main gauche en regard du point de ponction du cathéter veineux. La patiente est apyrétique.

Le lendemain, devant une majoration des douleurs, nécessitant des morphiniques et l’apparition d’un trajet de lymphangite avec un aspect nécrotique au point de ponction, un traitement par Augmentin et Clindamycine est débuté. Un avis orthopédique est également demandé.

Devant l’apparition de fièvre, une chirurgie d’excision-drainage de l’abcès et de synovectomie de la gaine des extenseurs est décidée à J4. La patiente est immobilisée par une attelle palmaire plâtrée pour une durée de 15 jours.

Au retour du bloc opératoire, la patiente présente une fièvre à 39°6 C et un nouveau bilan infectieux est réalisé.

Sur le plan bactériologique, les prélèvements réalisés au bloc opératoire sur l’abcès ainsi que les hémocultures initiales retrouvent le même germe : un staphylococcus aureus résistant à l’Augmentin et à la Clindamycine.

Un avis est demandé auprès de l’infectiologue qui préconise la Cefazoline en intraveineux jusqu’à l’obtention d’hémocultures stériles puis un relai par Ciprofloxacine et Rifampicine pour une durée de 14 jours (relai réalisé à J11).

La patiente reprend son allaitement maternel à J11.

Sur le plan biologique, le syndrome inflammatoire régresse avec une CRP à 17 à J11 versus 118 à J4.

La patiente rentre à domicile à J14 avec des antalgiques et la poursuite de traitement antibiotique pour 10 jours.

Elle est suivie par l’orthopédiste 1 semaine après sa sortie et la visite post-natale est programmée 3 mois plus tard.

• Augmentation du délai d’hospitalisation en lien avec le dommage associé aux soins (septicémie à Staphylococcus aureus)
• Interruption de l’allaitement maternel pendant la phase septique avec conséquence possible sur le lien mère–enfant
• Perte d’autonomie de la patiente au regard de la mobilisation de sa main gauche.

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1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

Une situation à caractère exceptionnel dans un service de soin doit susciter chez les professionnels une vigilance particulière.

Il s’agit de développer des attitudes sécuritaires face aux situations inhabituelles. Ainsi, cette veille permet d’identifier rapidement les écarts éventuels d’une situation et facilite une démarche active dans la prise en soin.

Ceci implique de connaitre parfaitement les suites normales et la surveillance d’une intervention ou d’un protocole. C’est aussi l’enjeu de la démarche qualité.

Cet exemple est particulièrement intéressant car rare en obstétrique. En effet, le profil des patientes ne favorise pas ce genre de complications malgré le flux important de patientes pour certaines maternités.

Il nous rappelle l’importance du respect des règles en hygiène hospitalière afin d’assurer la qualité des soins.

1. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales et des traitements anti-infectieux en établissements de santé, France, mai-juin 2017
2. Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques, HAS-SFHH, novembre 2005
3. Antiseptie de la peau saine avant un geste invasif chez l'adulte, recommandations pour la pratique clinique, SF2H, mai 2016