Le 22/04 à 20 h 30, la sage-femme de nuit prend ses fonctions sur les 3^e et 4^e étages de suites de couches.

Elle effectue un temps de transmission avec la sage-femme des suites de couches de nuit postée au 2^e étage.

Sur la feuille de transmissions, il est précisé qu'une nouvelle accouchée HIV positive est installée et qu’un traitement de Rétrovir^® pour le bébé est à débuter entre 23 h 00 et 3 h du matin. Le traitement doit être effectué selon le protocole écrit soit 2 mg/kg x 4/jour. La prescription est présente dans le dossier médical mais non datée et non signée par le pédiatre.

A 20 h 45, la sage-femme débute son "tour" (visite des patientes) au 3^e étage.

A 21 h 40, elle rejoint le 4^e étage et termine le tour avec l'aide-soignante de nuit.  

A 23 h 00, la sage-femme note sur la feuille de prescription du bébé le poids de l'enfant et la dose de Rétrovir^® à administrer en milligrammes.

Elle est appelée au 3^e étage pour faire un dextro à un autre bébé ; la sage-femme convient oralement avec l'aide-soignante du 4^e qu'elle devra administrer le médicament à l'enfant dès son réveil mais ne reprécise pas la dose. Un flacon de Rétrovir^® 100 mg/10 ml est posé sur un chariot d'auxiliaire dans la nursery.

Le 23/04 à 1 h 00, de retour au 4^e étage, l'aide-soignante signale à la sage-femme que l'enfant a pris difficilement le Rétrovir^®, des régurgitations importantes laissant supposer que seulement 1/3 du produit a dû être avalé. La sage-femme ne questionne pas l'aide-soignante sur les modalités de préparation et d'administration du médicament, ni la quantité. 

A 5 h 30, la 2^e dose (6 heure après la 1^re) est donnée à nouveau par l'aide-soignante sans intervention de la sage-femme (accord tacite).

Les transmissions écrites pour l'équipe de jour par la sage-femme concernant l'enfant précisent "Rétrovir^® 5 ml x 4/jour".

A 11 h 00, le pédiatre modifie la prescription en passant à 2 prises par jour au lieu de 4, la prochaine administration est donc prévue à 20 h soit 10 mg ou 1 ml.

Au moment de la transmission de 13 h 45, la puéricultrice informe l'équipe que la prescription est de 1 ml x 2/jour et non de 0,5 ml x 4/jour comme initialement prévu selon protocole. Or, il est écrit sur la feuille de transmissions : 5 ml x 4/jour.

Le pédiatre, appelé pour avis, après avoir vérifié auprès de l'aide-soignante de nuit (par téléphone) ce qu'elle avait effectivement donné à l'enfant ; l'enfant a reçu 10 fois la dose prescrite à 23 h et 5 h 30.

Appel du cadre sage-femme.

Le pédiatre appelle le centre anti-poison et la pharmacovigilance pour avis sur les conséquences du surdosage chez l'enfant :

• pas de conséquence majeure pour le bébé,

• bilan sanguin à la recherche d'une neutropénie à J3,

• suspension du traitement jusqu'au 25/04.

Barrière de prévention

• prescription détaillée signée avec calcul de dose sur la base d’un protocole,

• préparation et administration par la sage-femme (personne habilitée) après contrôle de cohérence de la prescription,

• Prioriser les actions à mener en fonction de leur caractère à risque.

Barrière de récupération

• Contrôle de l’administration après la délégation de tâches (délégation contrôlée) a fortiori si on délègue par exemple à une élève IDE ou sage-femme.

Barrière d’atténuation

• Prise en compte du signalement par l’aide-soignante de la mauvaise tolérance de l’enfant lors de l’administration qui aurait pu permettre l’identification précoce de l’erreur et la modification sans retard du traitement.

L’erreur discutée en Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM) donne lieu à une décision consensuelle d’actions correctives :

• demande expresse qu'aucune indication de posologie n'apparaisse sur les transmissions, cela obligeant le soignant à récupérer l'information sur la feuille de prescription et à contrôler la posologie,

• rappel au pédiatre présent en salle de naissance de noter et signer la prescription protocolisée,

• revoir les protocoles type avec prescription nominative (datée et signée) intégrant le poids de l'enfant et la conversion nécessaire de manière à ce que la prescription ne soit pas sujette à interprétation,

• supprimer les glissements de tâches vers des personnels non habilités, rappel des risques liés à cette pratique et des compétences de chacun, en particulier dans les processus intrinsèquement dangereux comme l'administration des médicaments,

• développer la culture sécurité dans ce domaine en encourageant les professionnels à ne pas accepter de réaliser des tâches pour lesquelles ils ne sont pas habilités, ou pour lesquels ils sont peu formés. Développement du droit au doute et du no go,

• adopter pour le Retrovir^® les présentations pédiatriques.

Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments, HAS mai 2013

Prise en charge d’un nouveau-né de mère HIV+ Réseau Périnatal des 2 Savoie