L’examen et les injections sont pratiqués à l’extérieur du box ; l’encolure est propre ; des seringues et aiguilles stériles à usage unique sont utilisées.

Le vétérinaire et la propriétaire du cheval ne sont pas d’accord a posteriori sur la réalisation ou non d’une aseptisation de la peau à l’aide de compresses alcoolisées.

Dès le lendemain matin, samedi 18 avril à 8h, un gonflement sur le plat de l’encolure est constaté du côté droit. Le vétérinaire est immédiatement prévenu, il évoque une réaction inflammatoire post-vaccinale et prescrit sans se déplacer des soins locaux externes et une pâte orale anti-inflammatoire.

Dans l’après-midi, l’œdème augmente, le vétérinaire est à nouveau alerté et se déplace vers 18h30, soit moins de 24h après la vaccination. Un antalgique est administré par voie intraveineuse. Le vétérinaire se montre rassurant, les soins prescrits le matin sont simplement maintenus.

Le dimanche 19 avril, l’œdème s’étend (encolure, poitrail, antérieur droit) ; la station debout devient difficile pour la jument. Le vétérinaire prévenu prescrit à distance le renouvellement de la pâte anti-inflammatoire orale et annonce qu’il repassera le lundi matin.

Le lundi 20 avril, le vétérinaire constate que la réaction est vraiment anormale par son ampleur. Une antibiothérapie est mise en place (cefquinome). Le vétérinaire prend contact avec des vétérinaires spécialisés : l’hypothèse d’une infection musculaire à clostridium perfringens est émise. L’antibiothérapie est immédiatement renforcée par un médicament à base de métronidazole.

Le mardi 21 avril, l’état de la jument se dégrade encore. Le vétérinaire émet un pronostic réservé. L’idée d’une hospitalisation de l’animal dans une clinique spécialisée est avancée, la décision est immédiatement prise et la jument est aussitôt transportée à la clinique équine.

A la clinique, des prélèvements sont effectués pour examen bactériologique. Ils confirment une infection musculaire à Clostridium perfringens. Des soins intensifs sont réalisés. Une antibiothérapie associant pénicilline et métronidazole est mise en place. L’œdème continuera à s’amplifier pendant trois jours, allant de l’encolure à la mamelle. Des incisions de drainage sont réalisées. Des anti-inflammatoires sont administrés.

A la clinique, l’évolution a paru favorable jusqu’au 15 juin. Le tableau clinique s’est ensuite dégradé (choc endotoxémique, abcédation pulmonaire, complications diverses).

Une aggravation subite avec insuffisance rénale aiguë est constatée le 2 juillet, qui a nécessité l’euthanasie de la jument.

Le vétérinaire traitant du propriétaire de la jument, qui a vacciné la jument, a été mis en cause en responsabilité civile professionnelle, pour défaut d’asepsie et aussi, accessoirement, pour défaut de diligence (« manque de réactivité ») dans la prise en charge des complications de la vaccination.

Dans le cadre du traitement amiable de ce litige, le second chef de griefs a été abandonné et, s’agissant du premier, la faute concernant le mode de réalisation de l’asepsie, il n’a pas été reconnu par les experts. Le mode de réalisation de l’aseptisation de peau n’a pas été reconnu en tout cas comme de façon certaine à l’origine de la complication septique (germe anaérobie). La propriétaire a toutefois été indemnisée, eu égard au risque judiciaire de voir retenu le manquement à une obligation de moyens renforcée (sinon une obligation de résultat) pour la complication septique d’un acte « banal » que constitue une injection vaccinale ; et surtout pour le manquement à une obligation d’information sur les risques graves, y compris exceptionnels…

1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM

Conclusion : ce cas apparaît comme une expression assez pure de « l’aléa thérapeutique ». Prévention, récupération et atténuation sont relativement illusoires. Il est présenté pour rappeler que si la démarche qualité-sécurité devient aujourd’hui incontournable, en revanche tous les événements indésirables graves, notamment certains événements exceptionnels, ne peuvent être prévenus en pratique courante.

Dans le cas de figure, si la prévention de l’EIG était difficile, en revanche la prévention de ses conséquences juridiques était sans doute améliorable (information du client, caractère démonstratif des précautions aseptiques, transparence accrue).

Même si, dans le cas d’espèce, l’hygiène du box et l’hygiène cutanée du cheval ne paraissaient pas en cause, de façon générale la propreté des locaux et celle des animaux restent des facteurs de prévention incontestables de tels risques.

Sans effrayer les propriétaires afin de ne pas les dissuader de vacciner leurs chevaux contre les maladies habituelles, il convient, de façon générale, de les informer des risques de toute vaccination, y compris des risques dus à la seule injection intramusculaire telle qu’elle est réalisée selon les pratiques usuelles.

Toutefois, rappeler avec force que le risque vaccinal est considérablement inférieur au risque engendré par l’absence de vaccination contre les maladies visées. Et si la comparaison porte sur le risque de mortalité entre animal vacciné et animal non vacciné, l’avantage de la vaccination est d’une évidence considérable sinon colossale.

Réaliser consciencieusement et méthodiquement, autant que faire se peut, chez le cheval la préparation antiseptique classique du site d’injection, au besoin de façon démonstrative.

Le caractère rapidement progressif de la cellulite et de l’œdème après injection intramusculaire chez le cheval est un signe d’alerte d’une éventuelle infection à Clostridium, nécessitant une réponse antibiotique appropriée et immédiate.

Bibliographie : Puschmann T, Ohnesorge B. Complications after intramuscular injections in equids. Journal of Equine Veterinary Science 35 (2015) 465-474.