• Lors de la consultation, le chirurgien explique que le risque principal de cette hernie est l’étranglement herniaire, mettant en jeu potentiellement le pronostic vital et fonctionnel de l’enfant (occlusion ou compression des vaisseaux sanguins du testicule) . Il propose alors une cure chirurgicale, acceptée par la maman.

• Les formalités administratives sont réalisées en amont de l’intervention avec l’assistante du chirurgien. La consultation d’anesthésie ne retrouve pas d’obstacle à la réalisation de cet acte chirurgical.

• L’enfant est transféré au Bloc Opératoire le jour dit, l’intervention se déroule sans problème particulier. Antoine rentre à la maison le soir même, accompagné par sa maman et sa grand-mère.

• Les suites chirurgicales seront simples : cicatrice propre, non inflammatoire, pas de douleurs décrites par la maman dans les jours qui suivent l’intervention, et Antoine retrouve rapidement une vie normale.

• 10 jours se sont écoulés, et le chirurgien reçoit un appel téléphonique du père de l’enfant, très contrarié de n’avoir pas été prévenu par la maman de l’enfant que son fils allait se faire opérer. Aussitôt, le chirurgien propose un RDV au papa, le reçoit le lendemain, et lui explique les éléments qui l’ont amené à proposer ce traitement chirurgical. Le monsieur semble convaincu par les arguments du chirurgien, mais revient sur le fait qu’il n’ait été prévenu par personne. Le praticien reconnaît les faits, d’autant qu’aucune autorisation d’opérer n’est retrouvée dans le dossier.

• Malgré une réactivité rapide du chirurgien pour recevoir le papa et lui donner toutes explications dans une transparence totale sur cet incident, l’Etablissement de Santé recevra une demande de copie du dossier médical de l’enfant. Le médiateur médical et le médiateur paramédical de la structure proposeront un rendez-vous dans le cadre d’une conciliation, qui sera refusée. S’en suivra une réclamation pour indemnisation.

Elles sont diverses avec des impacts de gravité variable :

• pour le jeune patient : aucune, l’indication de l’intervention était sans conteste valide et cette dernière s’est déroulée dans les règles de l’art, avec des suites opératoires très simples.
• pour l’établissement :

- gestion d’une réclamation du père de l’enfant, qui ne décolère pas d’avoir été tenu à l’écart du processus décisionnel pour son enfant dans un contexte de séparation du couple difficile
- dégradation potentielle de l’image de l’établissement.

La déclaration de cet Evénement Indésirable (EI) à la Cellule d’Analyse et de Maîtrise des Risques de l’établissement a généré une analyse systémique de cette situation.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Cause immédiate

Absence d’autorisation d’opérer dans le dossier médico-administratif de ce patient mineur.

• Causes profondes

• Barrière qui a détecté l’incident
  - Aucune, puisque c’est l’appel du père de l’enfant qui a permis d’identifier ce point.
  - Les barrières d’atténuation ont été mises en œuvre (RDV rapide avec le père, Commission des Usagers mobilisée), mais n’ont pas permis d‘éviter la réclamation.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident
• - Les barrières de prévention mises en place par la procédure institutionnelle (autorisation d’opérer) n’ont pas été respectées, et ce à toutes les étapes de la prise en charge patient.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

• rappeler l’importance des procédures à respecter lors de l’accueil et la prise en charge des patients mineurs,
• modifier la procédure et prendre en compte la nécessaire présence des paraphes des 2 parents détenant l’autorité parentale, quelle que soit la situation familiale (vie sous le même toit ou séparation prononcée ou en cours), sachant que l’établissement de santé a pris la décision de ne plus recevoir les patients mineurs sans une autorisation parentale de prise en charge signée par la mère et le père, ou les représentants légaux dans le cadre d’une prise en charge programmée,
• intégrer ce point dans les check list de contrôle aux différentes étapes de prise en charge des patients : admission, accueil secteur d’hospitalisation, accueil bloc opératoire (déjà présente dans la check list HAS)…
• paramétrer ce point dans le dossier patient informatisé avec un champ obligatoire à renseigner en lien avec l’âge calculé du patient, avec un blocage induit du dossier si cet item n’est pas rempli.
• engager une réflexion sur un possible renfort des équipes paramédicales à partir d’un ratio de patients pris en charge, en s’appuyant notamment sur un outil d’évaluation de la charge de travail.

Aucune conséquence à déplorer pour ce jeune patient qui a bénéficié de soins attentifs, avec un retour à une vie normale d’enfant très rapide.

Mais, l’analyse de cet événement indésirable permet de mieux appréhender le concept des plaques de James REASON, avec toutes les barrières de prévention qui présentent des vulnérabilités pour aboutir à un dossier contentieux d’ordre juridique.

Les conséquences sont quasi nulles pour le patient, mais importantes pour l’établissement de santé en termes d’image et/ou avec un impact financier possible.