La patiente présente plusieurs antécédents :

• une cataracte sénile,
• une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire et pose d’un pace maker,
• une hypertension artérielle traitée et équilibrée,
• une insuffisance respiratoire chronique type BPCO avec 2 litres d’oxygène à la lunette 8 heures par jour,
• une hypothyroïdie traitée,
• une dyslipidémie,
• une obésité modérée avec un Indice de Masse Corporelle (IMC) à 31,
• elle a bénéficié de la pose de prothèses de genou à droite et à gauche.

Ce mercredi, l’IDE libérale, en charge de Mme G, vient à son domicile pour l’aider à prendre sa douche. L’aide-ménagère, également présente, vient de terminer le nettoyage de la salle de bains et précise qu’elle est maintenant disponible. L’IDE, accompagnée d’une étudiante de 2° année, demande à la patiente de s’y diriger pour se préparer pour sa toilette en ôtant sa chemise de nuit et lui précise qu’elle arrive dans 1 minute, le temps pour elle de consulter son dossier.

Quelques secondes s’écoulent et la soignante et l’étudiante entendent un grand bruit, suivi immédiatement d’un cri et de plaintes de la patiente. Elles se précipitent vers la salle de bains et retrouvent la malade à terre, en pleurs…

Cette dernière se plaint de son bras gauche, et les 2 professionnels de santé ont toutes les difficultés à relever la patiente pour l’installer en position assise. Il est alors impossible de mobiliser le membre supérieur gauche, car Mme G se plaint d’une douleur très importante cotée à 6/10 sans mobilisation, et à 9/10 si on essaie de le mobiliser.

L’IDE décide alors d’appeler les pompiers pour organiser un transfert vers les Urgences du Centre Hospitalier de secteur, afin de faire le bilan lésionnel de cette chute. Elle prévient également la fille de la patiente et le médecin traitant.

Le bilan radiologique mettra en évidence une fracture déplacée du col chirurgical de l’humérus gauche avec dissociation complète tête-diaphyse.

Mme G sera hospitalisée en service de chirurgie orthopédique et traumatologique pour bénéficier d’une intervention chirurgicale planifiée le lendemain. Elle sera réalisée sous anesthésie loco-régionale, avec réduction à ciel ouvert par un abord antérieur delto pectoral. Cette réduction s’avèrera difficile du fait d’une comminution métaphysaire, avec une ostéosynthèse de bonne qualité néanmoins.

Après son séjour dans ce service de court séjour, la patiente sera transférée en centre de rééducation pour bénéficier de soins lui permettant de retrouver une mobilité partielle du bras, comparée à son état antérieur.

Cette chute a eu plusieurs conséquences :

• une hospitalisation non programmée en secteur court séjour,
• une intervention chirurgicale dans un contexte d’urgence,
• un séjour en secteur de moyen séjour,
• d’un point de vue fonctionnel : perte de mobilité du membre supérieur Gauche,
• une patiente mécontente du fait de sa perte d’autonomie temporaire le temps de son hospitalisation et définitive avec cette raideur du bras.
• et surtout, le médecin traitant a noté qu’elle a perdu confiance en elle, et que le retour à domicile à la sortie du service de rééducation a beaucoup questionné Mme G. et sa fille : cette solution est-elle adaptée à la nouvelle situation ?

Le cabinet d’Infirmières Libérales compte 5 IDE associées.
L’une d’entre elles a développé des compétences en Gestion de Risques.
Elles sont d’accord pour réaliser une analyse de cet accident, car elles sont conscientes que ce risque est constant pour leurs patients.
Elles espèrent, à travers ce retour d’expérience, capitaliser des actions de prévention pour éviter que de telles situations ne se reproduisent.
La méthode ALARM, connue par la collègue en charge de cette analyse et recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Cause immédiate

Chute de la patiente dans sa salle de bains sur sol mouillé.

• Causes profondes

• Barrière qui a détecté l’incident :

- Atténuation : prise en charge de la patiente après sa chute.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :

- Prévention : pas de prise de conscience du risque de glissade, puis de chute par l’aide-ménagère, par l’IDE, par l’étudiante infirmière.

- Prévention : les antécédents de chute de la patiente n’étaient pas connus de l’IDE de jour.

- Prévention : pas ou peu de partage d’informations sur la malade entre les différents professionnels de manière générale : IDE – médecin traitant.

- Prévention : pas d’évaluation pour détecter les facteurs de risque pour prévenir d’autres chutes.

- Prévention : pas de démarche de gestion de risques opérationnelle pour le groupe de professionnels.

La thématique des chutes de malades reste malheureusement une des constantes de la personne âgée, puisque l’on estime qu’un tiers des personnes de plus de 65 ans et vivant à domicile chutent à domicile. Et cette proportion augmente avec l’âge. Ces chutes peuvent avoir de lourdes conséquences tant physiques que psychologiques.

Les actions de prévention ont fait la preuve de leur efficacité et il convient, chaque fois que cela est possible, de définir des stratégies de réduction de ces risques.

Sur la détection des personnes potentiellement à risques : le groupe de professionnels décide d’apporter une attention toute particulière à la détection des sujets à risques.

Pour ce faire, il convient :

• de rechercher les antécédents de chutes : une personne qui a chuté une fois rechutera,
• de procéder à des tests simples qui peuvent être prédictifs comme le "Timed up and go" (TUG) ou "Test de la chaise chronométré". Ce test se pratique à domicile et s’il est positif doit inciter l’équipe soignante à proposer une évaluation approfondie (cf. point 1 "Pour aller plus loin").

Sur le partage d’informations : le concept de dossier papier ne semble plus correspondre aux enjeux actuels. Dans tous les cas, le partage d’informations semble difficile. La piste du Dossier Patient Informatisé (DPI) consultable à distance, et pouvant être renseigné sans être auprès du patient sera exploré. L’objectif est de permettre aux IDE du cabinet de consulter le dossier en amont du soin par exemple, et de permettre au médecin traitant de transmettre des données médicales nécessaires à une prise en charge efficiente.

Sur l’évaluation des risques liés au patient : plusieurs facteurs peuvent influer sur le risque de chutes. Il conviendra de les prendre en compte et de les rechercher, car l’évolution de l’état de santé du malade peut augmenter encore ce risque. On peut citer par exemple :

• la prise de certains médicaments,
• la diminution récente et/ou transitoire de la mobilité,
• l’apparition brutale de perte d’équilibre,
• la verbalisation du malade de sa peur de chuter,
• la perte de poids avec perte d’appétit associés à une diminution des apports hydriques.

Sur l’évaluation des risques liés à l’environnement :

• Habillement : une attention particulière à être bien chaussé sera de mise, ainsi que de porter ses lunettes.
• Éclairage : adapter la luminosité artificielle pour une meilleure détection des obstacles.
• Planchers : pas d’obstacle sur les lieux de passage de type tapis, fils électriques, jouets, revêtement glissant…
• Escaliers : attention particulière pour les personnes présentant des troubles de mobilité. L’aide d’un kiné pouvant montrer les bons gestes peut être utile…
• Mobilier : vérifier la bonne stabilité des chaises, tabourets.
• Salle de bains : favoriser les douches à l’italienne avec des receveurs antidérapants, installer des chaises pliables (fixées au mur) et des barres de relevage.

Le contexte de soins à domicile présente parfois des risques différents d’un établissement de santé. Il convient d’évaluer chaque situation au cas par cas. Cette évaluation doit permettre de prendre toutes les précautions nécessaires pour prévenir tout accident.

Il convient de préciser qu’une chute est souvent un Évènement Indésirable évitable, ce qui est le cas dans le contexte ci-dessus.

1. Prévention des chutes – INPES – Repères pour votre pratique
http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/886.pdf
2. ARS Ile de France – Livret d’accompagnement : prévention des chutes chez la personne âgée à domicile
https://www.iledefrance.ars.sante.fr/system/files/2018-08/Mooc11_Exercices_dom_CHIC_17.pdf