• Mr R., 78 ans, est hospitalisé dans un service de chirurgie viscérale et a été opéré d’une colectomie Gauche par coeliochirurgie.
• Le malade revient en service vers 15h30. L’intervention chirurgicale s’est déroulée sans problème particulier et le séjour en Salle de Surveillance Post Interventionnelle n’a pas mis en évidence de complications immédiates. Juste une douleur cotée à 4-5 / 10, mais bien supportée cliniquement par le patient.
• A son retour en chambre, le patient, déjà installé dans son lit, bénéficie d’un tour de soins complet (constantes, vérification de la bonne disponibilité de l’appel malade, perméabilité de la voie veineuse, équipement de sécurité opérationnel dans la chambre (O2-vide)…).
• A 17h00, second tour de soins, le patient cote sa douleur à 6-7/10, une fréquence cardiaque à 110 pulsations par minute, une tension artérielle à 105/55 mm de Hg. L’IDE appelle l’anesthésiste pour l’informer du tableau clinique constaté. Ce dernier préconise d’avancer d’une heure les traitements antalgiques de palier I, et rajoute un antalgique de palier II supplémentaire (prescription électronique réalisée sur le dossier patient informatisé).
• A 19h00, pendant les transmissions entre équipe de jour et équipe de nuit, le patient déclenche l’appel malade : l’aide soignant qui se déplace retrouve un patient très algique et sollicite l’aide de l’IDE qui reprend des constantes : FC = 125 - TA = 80/50 – SpO2 = 95. Le patient cote sa douleur à 8-9/10. Il est pâle, transpire un peu…
• L’anesthésiste est prévenu, ainsi que le chirurgien. Le chariot d’urgences est rapproché de la chambre. L’examen clinique réalisé conjointement par les 2 praticiens retrouvera un abdomen avec une défense. Un Hémocue sera réalisé qui trouvera une hémoglobine à 9,5g/dl. Un scanner abdominal en urgence est demandé pour confirmer l’hypothèse d’un hémopéritoine. L’anesthésiste demande de pratiquer un remplissage rapide avec 1 litre de sérum physiologique. L’IDE en charge du patient s’aperçoit alors que le chariot d’urgence est déplombé.
• Le scanner abdominal confirmera la présence de sang dans la cavité abdominale. Le patient sera dirigé vers le Bloc Opératoire dans la continuité de l’examen d’imagerie médicale, les équipes du Bloc ayant été prévenues d’une reprise chirurgicale potentielle. La coelioscopie diagnostique retrouvera un hémopéritoine de près d’1 litre, et un saignement actif d’une petite artériole au niveau d’un point de trocart. Les suites de cette reprise seront simples.
• Cette complication aura mis en évidence une défaillance dans la procédure de prise en charge des urgences vitales, puisque le chariot gréé à cet effet a été retrouvé déplombé. De plus, lors de son reconditionnement, il s’est avéré que la dotation avait été utilisée.
• Devant ce dysfonctionnement, les équipes échangent sur ce point, et font un signalement à leur cadre. Ce dernier décide de faire une déclaration d’Evénement Indésirable via le logiciel ad’hoc mis en place dans l’Etablissement.

Cet Evénement Indésirable n’a eu aucune conséquence pour le patient. Mais devant cet Evénement Porteur de Risques, il est décidé de comprendre pourquoi on est arrivé à cette absence de reconditionnement du chariot. Le Gestionnaire de Risques commence ses investigations en recherchant la situation qui a nécessité l’utilisation du chariot d’urgences et recherche les éléments qui ont permis que son reconditionnement n’ait pu avoir lieu comme le prévoit la procédure.

Un peu plus de 24 heures avant la situation décrite précédemment, l’équipe paramédicale de nuit a dû gérer un patient qui a présenté une douleur thoracique dans les suites d’une résection d’adénome de prostate. Ce patient a nécessité une prise en charge initiale en service de chirurgie, dans sa chambre, avant un transfert en Unité de Surveillance Continue. C’est lors de cette mise en œuvre de mesures conservatoires, sous la direction du médecin anesthésiste de garde, que le chariot d’urgences a été déplombé et utilisé.

La déclaration de cet Evénement Indésirable (EI) à la Cellule d’Analyse et de Maîtrise des Risques de l’établissement a généré une analyse systémique de cette situation.
La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Cause immédiate

Absence de reconditionnement du chariot d’urgences après son utilisation dans le cadre d’une mise en œuvre de soins intensifs en secteur d’hospitalisation conventionnelle.

• Causes profondes

• Barrière qui a détecté l'incident :

o La prise en charge d’une complication post-opératoire et le réflexe de l’infirmière qui a constaté et qui a échangé avec ses collègues sur le sujet -> Situation à Risques détectée.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :

Equipe qui a utilisé le chariot d’urgences et qui ne l’a pas reconditionnée.

Reconditionnement du chariot d’urgences n’a pas été priorisé par l’équipe de jour dans la continuité des transmissions.

Pas de transmissions écrites sur ce point : tableaux ou cahier de transmissions du service qui auraient pu faire le lien entre équipe et contre équipe, de jour comme de nuit.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

- mettre en place un outil de transmissions au sein du service pour permettre une meilleure communication entre équipes,
- faire une sensibilisation sur l’impérative nécessité d’avoir un chariot d’urgences toujours opérationnel,
- instituer le principe qu’une équipe ayant utilisé le chariot d’urgence ne peut quitter son poste sans avoir reconditionné ce dernier,
- instituer le contrôle à chaque prise de poste de la présence du plomb signifiant l’opérationnalité du chariot d’urgences, par un professionnel identifié dans chaque équipe, et avec une traçabilité ad’hoc
- faire un bilan institutionnel de la maintenance des chariots d’urgences (service Qualité-Gestion des Risques) et construire des indicateurs sur cette thématique qui seront diffusés au sein des différents secteurs de la structure de soins.

Cet Evénement Porteur de Risques n’a eu aucune conséquence. Mais chacun était d’accord pour affirmer que cette situation ne devait pas se reproduire.

L’analyse de cet EPR montre que la moindre dérogation aux éléments organisationnels structurant une démarche Sécurité des Soins peut rapidement être à l’origine d’un dysfonctionnement qui peut avoir de lourdes conséquences.

Et assez souvent, ce sont les charges de travail très importantes et non prévisibles qui sont à l’origine des modes dégradés. Il convient de faire chaque fois que possible une étude d’impacts potentiels sur l’organisation des soins d’un service avant de prendre une quelconque décision. Et surtout, évaluer si on est en capacité de réaliser une tâche lorsque l’on accepte de prendre le relais d’un travail qui aurait dû être réalisé par un collègue.