Mr G. 80 ans, est admis aux urgences, amené par les pompiers dans les suites d’une chute à son domicile. C’est son épouse qui l’a retrouvé à terre dans la nuit, après avoir entendu du bruit. Le patient s’est levé pour aller aux toilettes et a chuté dans le couloir…

Il est accueilli aux Urgences à 5 h 33. Il est installé immédiatement dans un box, sans passer par l’infirmier d’accueil et d’orientation (IAO). L’examen clinique et l’interrogatoire sont effectués immédiatement par l’urgentiste.

Dans ses antécédents, le praticien note que le patient est suivi pour un cancer de la prostate avec une métastase osseuse vertébrale.

Cette métastase génère des douleurs intenses, traitées par radiothérapie localisée et des antalgiques de niveau 3.

Pour le cancer de la prostate, Mr G. a bénéficié d’un traitement chirurgical (prostatectomie radicale robot assisté) et bénéficie actuellement d’une hormonothérapie (administration d’une injection tous les 3 mois).

Mr G. précise que "son cancer" est stabilisé depuis près de 24 mois, mais que les douleurs lombaires sont intenses : "sans la morphine^®, ce serait insupportable !!". Il précise qu’il prend en association du paracétamol 1 g, 3 fois par jour et Oxynorm^® 5 mg matin et soir.

Le bilan ne mettra en évidence aucun élément à traiter en urgence. Il est néanmoins proposé au patient une hospitalisation en secteur de médecine pour refaire un point sur l’évolution potentielle de sa pathologie cancéreuse, refaire un point sur son traitement antalgique et comprendre les raisons de sa chute. Le couple accepte cette stratégie.

Lors de son arrivée dans le service de médecine, le patient se plaint d’une douleur persistante à l’épaule, douleur inhabituelle par rapport au tableau clinique avant la chute. Cette description oriente le praticien en charge du patient à demander une radiographie de l’épaule. Cet examen a lieu en fin d’après-midi et objective une luxation. Le médecin prévient son collègue orthopédiste de garde ; ce dernier est au bloc et prévient son confrère qu’il passera dans le service pour organiser la réduction de la luxation.

Le chirurgien se présente dans le service vers 20 h 30 en sortant du bloc. Il demande à l’infirmière de médecine si une bouteille de MEOPA est présente dans le service. Devant une réponse négative, il prescrit alors une dose de 50 mg d’Hydroxyzine^® per os et annonce qu’il repasse dans une heure, le temps au principe actif administré de faire son effet.

Il revient alors au chevet du patient à 21 h 45, décide de réaliser la réduction de la luxation au lit du patient, et demande à l’infirmière d’administrer 5 mg de morphine^® en intraveineux pour minorer les douleurs au moment de la réduction et dans les suites immédiates du traitement orthopédique.

L’infirmière réalise l’injection, la réduction de la luxation est un succès. Le patient est peu réactif, somnolent. Un monitorage de la saturation en oxygène est installé et une oxygénothérapie est mise en route à un débit de 3 litres par minute. La fréquence respiratoire est alors de 9 cycles par minute.

L’infirmière repart faire son tour de soins, en laissant la porte de la chambre ouverte. En effet, elle est en poste de nuit et elle a en charge l’ensemble des malades du service.

Elle est rapidement alertée par l’alarme du saturomètre 5 mn plus tard. Elle retrouve un patient avec une saturation à 80 % et une fréquence respiratoire à 4 cycles par mn. Elle augmente immédiatement le débit d’oxygène à 10 litres par mn, stimule le patient, et appelle le réanimateur. Elle demande à sa collègue aide-soignante de rapprocher le chariot d’urgence.

Le réanimateur est rapidement sur place et prend en charge cette urgence vitale. Après s’être fait expliquer la situation par l’infirmière, il pense très vite à un surdosage en morphiniques, et débute rapidement une titration à la naloxone^®. Après une dose importante, le patient reprendra une fréquence respiratoire subnormale à 10 cycles par mn. Il est décidé de transférer le patient en unité de surveillance continue (USC) pour la nuit.

Le réanimateur consulte également le dossier du patient et constate une prise de 10 mg d’Oxynorm^® à 20 h, une administration de 5 mg de morphine^® à 21 h 50. Il ne comprend pas pourquoi il a constaté les effets d’un tel surdosage en morphine^® chez ce patient algique chronique. Il demande alors à l’infirmière de vérifier les contenants des ampoules vides de morphine. Elle s’aperçoit alors que les ampoules sont dosées à 10 mg/ml et non 1 mg/ml, comme elle le pensait.

L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette erreur médicamenteuse dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour le patient.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge de ce patient.

Recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, lecture du dossier.

Cause immédiate

C’est l’infirmière en poste qui détecte la dépression respiratoire du patient grâce au monitorage mis en place et qui constate après coup l’erreur de dosage réalisée.

Causes profondes

La détection et la prise en charge de cette urgence vitale a permis une fin heureuse de cette erreur médicamenteuse (administration de 10 fois la dose prescrite de morphine^®).

Les conséquences pour le patient sont importantes :

• un surdosage sévère en morphinique,
• un séjour imprévu en soins intensifs,
• une famille particulièrement mécontente qui a déposé réclamation auprès de la direction de l’établissement,
• une infirmière choquée par l’erreur qu’elle a commise (effet seconde victime avérée).

Il est important de mettre en évidence les barrières de défenses qui ont été déficientes. 

Barrière qui a détecté l'incident

• Récupération : c’est l’infirmière, qui avec l’activation de l’alarme du monitorage de la saturation en oxygène, a constaté la sévère dépression respiratoire, a donné l’alerte, a débuté la mise en œuvre des mesures conservatoires.
• Atténuation : Le médecin réanimateur a immédiatement pensé à un surdosage en morphine alors que la prescription semblait conforme , il a immédiatement mis en œuvre l’antidote

Barrières qui n'ont pas fonctionné et qui ont permis l'incident

• Prévention : la réduction de la luxation selon un mode opératoire inhabituel : pas de prise en charge pluridisciplinaire au bloc opératoire.
• Prévention : la réalisation du geste technique au sein du service en période nocturne (effectif réduit et équipe paramédicale non habituée à ce type de prise en charge).
• Prévention : planification du geste technique en mode dégradé sans réelle concertation avec l’équipe paramédicale (faisabilité - respect charge du travail - prise en compte des compétences des acteurs présents).
• Prévention : oubli d’une transmission importante entre équipes paramédicales sur la dotation de morphine^®
• Prévention : absence de lecture et de vérification du dosage de la morphine^® administrée.

On retiendra de cette analyse deux causes principales à cette erreur médicamenteuse :

• une absence d’évaluation sur la faisabilité de réaliser un geste technique en mode dégradé,
• une procédure de préparation d’un traitement médicamenteux injectable non respectée.

Rappel des bonnes pratiques sur la thématique sécurité médicamenteuse : ce moment d’information/formation est particulièrement important au sein de ce secteur de soins, mais également au sein des autres services. A partir de ce retour d’expérience : insister par messages forts sur la vigilance extrême à mobiliser pour les médicaments à risque

Discussions autour des modes dégradés sur les périodes d’activités vulnérables : à partir de ce retour d’expérience, montrer que sortir des schémas d’organisation habituels demande concertation et échanges sur les difficultés de chacun vers une organisation sécure.

Le mode dégradé est possible chaque fois qu’une évaluation globale est réalisée. L’approche systémique est la garantie de prendre en compte tous les déterminants d’une organisation.

La communication entre professionnels de santé est une des clés d’un travail en équipe optimal.

L’administration d’un médicament est toujours un acte à risques et doit bénéficier de manière systématique du contrôle de cohérence