Mr. Z est accueilli au service d’Urgences, pour une douleur abdominale aiguë, évaluée à 8 / 10 sur l’échelle numérique, et pour laquelle un traitement antalgique a été prescrit. Le tableau clinique et paraclinique n’indique aucune prise en charge chirurgicale immédiate, et une surveillance est retenue pour évaluer son évolution.
Le traitement antalgique précise les éléments suivants :
-    Titration usuelle de morphine, selon protocole, jusqu’à une cotation douleur à 4
-    Mise en place à l’issue d’une PCA, avec les paramètres suivants : concentration 2 mg/ml, bolus 1 mg, période réfractaire 10 mn, dose maximale 4 heures 20 mg.
Dans le déroulé de la prise en charge de ce patient, la titration et la mise en place de la PCA sont réalisées aux Urgences, puis le patient est transféré dans un secteur d’hospitalisation.
L’urgentiste est rappelé plusieurs heures après par l’infirmière des étages pour ce patient, pour un surdosage en morphine.
A son arrivée dans le service, l’urgentiste constate, après examen du patient, une légère somnolence, une douleur cotée à 4, et l’administration en 4 heures de près de 100 mg de morphine.
Cette erreur d’administration a été sans conséquence pour le patient.
 

façon 2

Examen du contexte en lien avec la problématique :
Le patient a été transféré vers 23h00 du service des urgences en secteur d’hospitalisation.
L’infirmière des urgences avait 2 patients lourds à gérer en même temps lors de la programmation de la PCA, avec une interruption de tâches parfaitement identifiée. Une erreur de programmation est objectivée (0,2 mg/ml au lieu de 2 mg/ml), ce qui explique le surdosage en morphine.
La charge de travail au niveau du secteur d’hospitalisation était également très lourde et intense au moment de l’arrivée dudit patient, avec une seule infirmière pour 33 patients. La surveillance de l’analgésie a été incomplète (patient installé pendant le tour patients du début de nuit).

Contexte patient :
Le patient s’est toujours montré très acteur de sa prise en charge, très exigeant envers les équipes soignantes.

Devant ce contexte et cette problématique, le dossier a été confié au gestionnaire de risques de l’établissement de santé, après alerte des cadres des secteurs concernés, pour réaliser une analyse des causes amenant à ce presqu’accident, et essayer de déterminer les facteurs contributifs en lien avec cet incident.

Voici le résumé de ses conclusions.

En lien avec l’environnement :

• La charge de travail :

- 2 patients particulièrement lourds à gérer en même temps aux urgences : l’infirmière a travaillé jusqu’à 21H00 (au lieu de 20H00) pour absorber cette charge de travail.
- Une seule infirmière sur ce secteur des urgences au lieu de 2 (absentéisme non remplacé). Il est important de préciser que la journée était un dimanche.
- La charge de travail était également très importante dans le secteur d’hospitalisation ou a été admis le patient (plusieurs patients lourds et 33 patients au total pour une seule infirmière).

• L’organisation :

- Un mode dégradé était prévu, avec extension des moyens d’hospitalisation des lits de l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée des urgences vers les secteurs d’hospitalisation dans le cas d’une saturation des moyens d’aval. Cette procédure a été appliquée dans ce contexte.
- La PCA a été préparée pendant la période de transition jour/nuit.
- Les transmissions : peu ou pas assez de temps de transmissions entre les urgences et le secteur d’hospitalisation, en lien avec les charges de travail du moment.

En lien avec l’équipement et/ou le matériel :

• Le matériel : un nouveau matériel (pompe PCA) venait d’être mis en place depuis environ 6 mois, en parallèle avec la génération de matériel antérieure.

En lien avec la formation et les compétences :

• La formation : sur le nouveau matériel, récente, mais avec un retour d’expérience insuffisant pour l’ensemble des professionnels en poste : la plupart des infirmières utilisaient préférentiellement l’ancien matériel, car plus à l’aise avec les modes opératoires.
• Le personnel : l’IDE des urgences était nouvellement affectée dans le service, avec un diplôme récemment obtenu.

En lien avec la réalisation du soin :

• Interruption dans le soin : l’infirmière a été interrompue dans sa tâche (préparation et programmation de la pompe à morphine).
• Protocole et/ou procédure : la fiche de protocole, après analyse avec les experts du domaine, s’est révélé incompléte et sujette à interprétation. La feuille de suivi a été mal remplie.

Réflexions et/ou améliorations sur les organisations :
Le remplacement des acteurs de santé absents reste une vraie problématique, surtout les dimanches. De plus, pour ce service (urgences), l’expérience pour ce secteur est indispensable, ce qui complique considérablement la gestion des ressources humaines. Un effort devra être fait sur un recrutement de personnel vacataire et/ou intérimaire avec le bon retour d’expérience.
Au niveau des secteurs d’hospitalisation, la composition retenue d’une équipe la nuit, pour 30 patient(e)s et plus, est de 1 infirmière et 2 aides-soignantes. Suite à cet incident, et au vu de la charge de travail plus importante que d’autres services, la composition a été revue à 2 infirmières et une aide-soignante. La mutualisation semble plus aisée dans cette configuration. Une analyse à 6 mois a démontré que cette adéquation était meilleure.
Une réflexion d’équipe s’est également engagée sur les incidents potentiels générés par une interruption lors la réalisation d’un soin. Une sensibilisation de tous les acteurs est réalisée : chaque fois que possible, ne pas interrompre son collègue.
Le temps des transmissions et de prise de service doit être respecté chaque fois que possible. Il s’agit souvent de respect et bon sens dans un exercice professionnel souvent difficile.
Réflexions et/ou améliorations sur les procédures et protocoles de soins :
Sur la réalisation et rédaction des procédures : la procédure doit être testée avant toute validation. De plus, dans la phase test qui doit toucher un échantillonnage conséquent d’acteurs, il faudra s’assurer que chaque terme ne suscite pas l’interprétation. A la lumière de cet incident, on peut réaffirmer les difficultés pour ce qui concerne la rédaction d’une procédure.
Un temps de formation, lors de l’installation d’un nouveau matériel et/ou équipement est obligatoire au vu des règles s’appliquant à la matériovigilance. Après un temps d’utilisation, il est apparu nécessaire de faire une évaluation sur les points de compréhension acquis, et les points qui nécessitent une clarification.
Enfin, la décision a été prise d’accélérer le remplacement du matériel ancien par un parc de matériel homogène, pour ne pas multiplier les modes opératoires, sources d’erreurs.

Après l’analyse de cet incident, qui est resté sans conséquence pour le patient, et c’est important de la préciser, il apparaît que c’est l’addition d’un nombre important de dysfonctionnements qui a généré ce presqu’accident (cf. diagramme de REASON).

Le non respect de certaines règles institutionnelles a une répercussion sur l’ensemble d’un système. Et cela n’est jamais facile, lorsque l’on est soi-même dans la difficulté, de penser aux répercussions qu’une décision ou une proposition de solutions peut générer sur l’ensemble d’une organisation.

L'approche systématique dans la construction d'une organisation est primordiale.