Sa grossesse actuelle, suivie par son gynécologue de ville se déroule normalement.

Du fait de son utérus cicatriciel, une échographie du segment inférieur de l’utérus est réalisée par son gynécologue et devant un doute sur une déhiscence de la cicatrice utérine, il l’adresse à l’hôpital.

L’interne de garde du service qui réalise ne met pas en évidence d’anomalie et estime que le segment inférieur est intact.
Aucune échographie de référence, ni de consultation obstétricale pour discuter de la voie d’accouchement ne sont réalisées.

A 41 SA+2 j, la patiente consulte pour terme dépassé et un accord est donné pour un accouchement par voie basse par le chef de garde.

A 41SA+4 j, en l’absence de mise en travail spontanée, un déclenchement au Syntocinon® est programmé.

• A 9h30 : la patiente est admise en salle de naissance et mise sous monitoring. Après l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) qui s’avère normal, une perfusion de Syntocinon® est mise en place.
• A 12h30 : une péridurale est posée.
• A 16h30 : la dilatation du col est complète, la sage-femme constate des anomalies du RCF à type de ralentissements et des contractions utérines difficilement interprétables.
• A 17h00 : la perfusion de Syntocinon ®est arrêtée et la patiente est installée pour l’accouchement, elle ne ressent aucune douleur.
• A 17h08 : devant la persistance des anomalies du RCF, l’interne de garde est appelé, la tension artérielle (TA) est normale, et aucun saignement vaginal n’est constaté. Le diagnostic de rupture utérine n’est pas évoqué.
• A 17h25 : naissance par ventouse d’une fille de 3550 g, d’Apgar 10, la sage-femme constate la présence de sang à l’aspiration nasopharyngée du nouveau-né.
  Une délivrance artificielle (DA) suivie d’une révision utérine (RU) est réalisée par l’interne de garde qui suspecte une rupture utérine, devant la survenue d’une hémorragie.
• A 17h35 : le chef de garde est appelé et met en évidence à la deuxième RU une déchirure utérine sur la paroi antérieure.La patiente chute alors sa TA à 50/30, elle est en état de choc hémodynamique, l’hémorragie de la délivrance est modérée. A l’échographie, aucun hémopéritoine n’est visualisé. Le chef d’astreinte est appelé et la patiente est passée au bloc opératoire en urgence.
• A 17h48 : la laparotomie réalisée met en évidence une rupture isthmique verticale sous péritonéale d’environ 5 cm.
  Devant la persistance d’un saignement modéré, le chef de garde et l’astreinte réalisent la ligature complémentaire des artères hypogastriques et utérines bilatérales.
  L’exploration de la cavité abdominale ne montre pas d’hémopéritoine, et l’épreuve au bleu est négative.
  La suture du périnée est faite secondairement : points sur le col, et suture de l’épisiotomie.
• A 18h : l’hémocue est à 7,2 g/dl et une transfusion est débutée. Au total, la patiente reçoit 6 culots globulaires (CG), 6 plasmas frais congelés (PFC) et 1 concentré de plaquettes d’aphérèse (CPA) et du Clotagen®.

A 20h10: l’intervention est terminée, la patiente est mutée en surveillance dans l’unité de soins intensifs (USI), et à J2 en suites de couches.
Les suites opératoires sont simples, et le scanner abdomino-pelvien réalisé devant l’absence de reprise de transit est normal.

A la suite de la rupture utérine et du choc hémorragique, l’état de la patiente a nécessité une intervention chirurgicale, une transfusion et une surveillance en unité de soins intensifs. Son état s’est amélioré rapidement permettant une mutation en suite couches à J2.

L’analyse des causes profondes de cet évènement a été réalisée par la méthode ALARM
Facteurs liés aux patients

• La patiente présentant un utérus cicatriciel était doublement à risque de rupture utérine puisque premièrement, elle n’avait jamais accouché par les voies naturelles auparavant, cette grossesse actuelle étant sa deuxième grossesse, et que deuxièmement son terme était dépassé.

Facteurs liés à l’organisation et au management

• Du fait de l’organisation spécifique des week-ends et jours fériés, il a été nécessaire de recourir à l’astreinte pour faire face à la situation.
• Les protocoles sur la surveillance des utérus cicatriciels en salle de naissance étaient peu explicites, que ce soit, la surveillance en routine, ou en cas de déclenchement.

Facteurs liés à l’individu

• Le diagnostic de rupture utérine n’a pas été évoqué devant les anomalies du RCF, qui ont été mises sur le compte de l’engagement de la tête fœtale.
• La prise en charge multidisciplinaire a été rapide et efficace, l’obstétricien d’astreinte, résidant près de l’hôpital, ayant été rapidement sur place.

Facteurs liés aux conditions de travail

• L’ensemble de l’équipe décrit une bonne ambiance sans charge de travail excessive.
• Les effectifs mis en œuvre étaient conformes au schéma d’organisation validé dans l’institution, dans le cadre des gardes de week-end.

Facteurs liés aux tâches à accomplir

• Le travail et l’accouchement sont les moments à risque de rupture utérine avec une fragilisation de la cicatrice par les contractions.
• L’augmentation d’ocytocine en cours du travail n’est pas contre-indiquée et il n’y a pas non plus de contre-indication à réaliser un déclenchement par ocytociques ou à utiliser les ocytociques chez une patiente porteuse d’un utérus cicatriciel, bien qu’il existe une augmentation du risque de rupture utérine.
• En revanche il n’a pas été judicieux de le programmer un week-end où les ressources en personnel étaient moindres.

Facteurs liés à l’équipe

• La communication au sein de l’équipe a été bonne mais la traçabilité de l’information donnée à la patiente n’a pas été optimale.
• Aucun manque de compétences, ni de glissement de tâche n’a été mis en évidence lors de l’analyse.

Facteurs liés au contexte institutionnel

• Rien de spécifique à signaler

- Toutes les patientes présentant un utérus cicatriciel adressées par un correspondant seront vues dans le cadre d’une consultation obstétricale pour déterminer la voie d’accouchement.
- Les correspondants seront informés de cette nouvelle disposition.
- Un protocole de surveillance des utérus cicatriciels en salle de naissance sera rédigé.
- La programmation des déclenchements sur utérus cicatriciel sera évitée les week-end et jours fériés.

Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé, est pratiquement doublé par rapport au travail spontané en cas d’utérus cicatriciel.
Si un déclenchement est programmé, plusieurs précautions doivent être prises :

- la surveillance du travail doit être stricte, intégrant en particulier la progression de la dilatation, l’absence de troubles inexpliqués de la contractilité utérine et d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, avec une utilisation prudente et progressive du Syntocinon®.

- l’ensemble de l’équipe devra être présent sur place, et disposé d’une infrastructure et d’une logistique permettant de réaliser une prise en charge chirurgicale dans un délai rapide.