Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

La ministre a confié à Olivier Véran en novembre 2015 une mission conduite avec un groupe de 15 experts pour réfléchir sur les modalités que pourraient prendre une réforme du mode de financement des hôpitaux devenu nécessaire pour au moins trois raisons :

• Une évolution des besoins des patients et le développement des maladies chroniques qui amènent à revoir les modalités de prise en charge médicale et financière. Le financement au parcours est à encourager
• Une crainte d’effets inflationnistes de la T2A essentiellement fondée sur l’activité.
• Une prise en compte insuffisante de la qualité des soins délivrés et de leur pertinence.

Le rapport, publié en début 2017, analyse les points forts et points faibles de la T2A (tarification à l’activité) implantée depuis 2004 comme principal mode de financement des établissements MCO.

Au rang des points forts, sont cités :

• L’égalité de traitement entre Etablissements de santé, publics et privés, ce qui n’était absolument pas le cas avant la T2A. La T2A a aussi eu un effet réformateur décisif sur le secteur public en levant l’inhibition de ce secteur lié précédemment au budget global. Reste un effet pervers : l’effet volume, qui a favorisé les gros établissements, au point d’être corrigé récemment pour les hôpitaux de proximité.
• L’adaptation à l’activité : la T2A a poussé les établissements a plus d’activité, à gagner des ‘parts de marché’, à s’inscrire dans une logique de concurrence (par exemple, en 2010, le secteur MCO public représentait 58,7% des parts de marché contre 48,7% en 2014). Après données corrigées, l’augmentation globale de l’activité associée à la T2A est réelle mais reste modeste si l’on intègre l’augmentation démographique et le vieillissement (recours à l’hospitalisation passé de 247/1000 en 2004 à 250/1000 en 2011). On retrouve cet effet T2A dans un rapport DREES sur le court séjour avec une augmentation d’abord du nombre de séjours (+11,5%) puis à partir de 2008 un déplacement vers des séjours davantage valorisés (+5,8%)
• • Un soutien aux techniques de gestion : la T2A a forcé le dialogue entre équipes médicales et direction, ajusté vers le haut ou vers le bas les prix payés en fonction des évolutions technologiques, des volontés publiques de prestations priorisées (soins palliatifs par exemple) et des volumes, forçant l’adaptation continue du schéma de l’offre de soins hospitalière en lien avec les politiques publiques. Evidemment le point faible reste le budget global de l’ONDAM, trop faible dans l’absolu pour permettre un pilotage totalement adéquat et intelligent de l’offre.
  • La responsabilisation des acteurs, contrats annuels de pôles, projets médicaux et autres, définissent des objectifs concertés et des indicateurs d’atteinte de ces objectifs
  Au rang des effets pervers, sont cités
  • Un accent mis sur le mesurable au détriment de l’aspect relationnel du soin. Les consultations longues, les consultations infirmiers de plus en plus sollicitées, et les prises en charge complexes multi-pathologies sont encore plus impactées, sans parler du temps nécessaire à coder ces cas qui impacte souvent sur le temps médical. La T2A ne favorise finalement pas les prises en charge des patients les plus difficiles, porteurs d’affections chroniques, âgés, et encore moins les patients en situation de précarité impactés par la logique T2A de sortie rapide.
  • Un temps de codage considéré trop long et trop spécialisé. Les GHM de T2A ont été multipliés par 4 de 500 en 1986 à 2300 en 2009. Le temps de codage n’a jamais été pris en compte dans les coûts et les salaires.
  • Une responsabilisation des médecins pouvant influer sur leur démarche de soignant. La recherche d’efficience financière est perçue parfois comme une pression permanente à augmenter l’activité, parfois aux dépens de la qualité et des stratégies thérapeutiques.  L’impact sur l’éthique des professionnels est souvent cité en transformant la pratique médicale en système économique.

• Une instabilité du système et une complexité qui rendent difficile une stratégie pluriannuelle. Les changements continus de tarifs gênent une politique à long terme, encore plus dans le privé où les modifications sont souvent lues comme des non convergences intentionnelles pour favoriser le secteur public.
• Ce que la T2A ne dit pas : il ne faut pas confondre cotation et évaluation. La T2A n’est pas un outil d’évaluation des soins, encore moins de leur Qualité, la T21 ne s’attache pas aux pratiques professionnelles et à leurs résultats. Elle reste un outil de performance économique, de rendement de l’attribution des ressources, davantage quantitatives que qualitatives. D’ailleurs plusieurs études n’ont pas réussi à isoler un effet T2A sur la QUALITÉ, mais ce qui ne veut pas dire qu’il n’y ait aucun impact, notamment dans le relationnel.

Quels besoins, et Quelles pistes pour demain ?

• Adapter le financement à la variété des missions d’un Etablissement de Santé. Autant la T2A sur les activités standardisées de chirurgie ou interventionnelle fait peu débat, autant le financement des autres activités doit être revu.
• • Solution : une dotation modulée à l’activité pour les hôpitaux et SSR de proximité (financièrement en difficulté, faible volumétrie, DMS longue, zones à faible densité, positionnement sur le post aigu et le médico-social) et pour les soins critiques. Concernant les Hôpitaux de proximité, une réforme DGOS est déjà en cours, 243 ES concernés. Dotation forfaitaire lissée sur 2 ans plus T2A spécifique et favorable. Nouvelle DOP Dotation Organisationnelle et Populationnelle basé sur les aspects territoriaux. Le modèle pourrait être étendu à tous les ES en se limitant à une borne haute de 6000 séjours, ainsi qu’aux ES exclusivement SSR, tout en laissant le choix à chacun.
  • Concernant les soins critiques, réanimations et USC souffrent d’un remplissage fluctuant, avec un niveau de supplément financier à la T2A insuffisant qui doit être revu
  • Redéfinir les règles de financement pour les soins palliatifs pour éviter toute crainte éthique, et gommer les différences régionales ; supprimer la borne basse  et supprimer la borne haute en la remplaçant par un supplément journalier à partir du 12° jour
  • Moderniser le financement des SSR avec une dotation modulée à l’activité, avec un effort particulier du coté public qui a ouvert deux fois moins de lits SSR, que le secteur privé, tout en gommant les énormes différences régionales de financement.
  • Faire évoluer le financement des urgences pour développer les liens avec des centres de soins non programmés, revoir le financement pour sortir des pièges de l’ATU et pouvoir rediriger les cas légers vers le territoire, tout en finançant mieux les passages des cas les plus lourds ; encourager les structures ambulatoires privées ou mixte aptes à traiter les cas légers (CCMU 1 & 2) à tarif opposable sans avance de frais. Des centres de soins non programmés, intermédiaires, pourraient prendre en charge le tri dans les territoires isolés.
  • Une T2A qui s’adaptera à la coopération entre acteurs au lieu de favoriser la concurrence sur les autorisations et l’isolement : reprendre une logique de parcours protégeant un maillage du territoire, avec partage des paiements  et primes pour les praticiens qui acceptent d’être multi-sites, ou liés à des missions d’intérêt général.
  • • Définir des modalités justes et souples de santé mentale : travail à conduire en deuxième phase
    • Préparer la mise en place d’une modulation du financement de la qualité selon des modalités innovantes d’appréciation de la qualité des soins. La France est très en retard sur l’évaluation de la qualité des soins. Le programme IFAQ montre que les choses changent. Mais il faut faire plus, passer d’indicateurs de processus à des indicateurs de résultats retravaillés avec les professionnels du secteur et des évaluations d’usagers.
    Un financement au rendez-vous du virage ambulatoire
    • Réécriture de la circulaire frontière visant à lever les obstacles au développement de l’ambulatoire en médecine
    • La mise en place d’une tarification intermédiaire entre la consultation externe et l’HDJ
    • La poursuite de la réflexion sur la définition de forfaits et parcours pour les prises en charges de pathologies chroniques médicales
    Un financement qui retrouve un souci de simplicité
    • Simplification du recueil de données, peut-être un codage intelligent automatique à partir des données de sorties bien remplies ?
    • Ramener de la sérénité dans les contrôles T2A, pour que tous soient traités de la même façon
    • Installer une vraie instance d’arbitrage des contentieux
    • Rechercher la simplification de la facturation