Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

Le système de P4P (Pay for Performance) des médecins généralistes anglais utilise 28 indicateurs de bonne pratique qui permettent de gagner des points rémunérés si les valeurs seuils de qualité sont atteintes. Le cadre général anglais de rémunération (Quality and Outcomes Framework) retient surtout les actes réalisés (les procédures, par exemple la prise de tension chez le diabétique), plutôt que l’effet de ces procédures sur le patient. Les médecins peuvent aussi exclure du calcul de leur atteinte d’objectif les patients non observant ou marginaux. Dans ce contexte, personne ne s’est étonné que les seuils ont très vite été atteints par tous les généralistes, avec un maximum de droit à rémunération. Comment envisager la suite ? Changer de cible, corriger certains défauts du système ?
L’article s’essaie à une analyse approfondie. Il prend pour premier exemple l’indicateur portant sur la proportion de diabétiques ayant eu une surveillance régulière de leur tension dans les 15 derniers mois. Cette cible est atteinte par quasiment tous les médecins anglais engagés dans le P4P (99 %) pour un montant en retour de rémunération s’élevant pour toute la profession à 37 440 £ (à rapporter au 3,5 million £ annuel du P4P), de sorte qu’il n’y a pas plus grand intérêt à la conserver. Mais le même sujet n’est pas épuisé et peut continuer à être suivi à condition d’adopter un autre indicateur plus près de l’effet clinique : par exemple la proportion de patients ayant été maintenu en dessous de 145/85. Cette cible est beaucoup moins atteinte que le nombre de patients surveillés… Bien sûr  le taux de 100 % est sans doute impossible à atteindre sur une telle cible, mais les marges de progrès sont encore conséquentes, sans doute bien plus difficiles pour les médecins à corriger, et fatalement moins favorables en matière de rémunération que les indicateurs de processus de la première vague de P4P ; d’où les discussions sur l’évolution du P4P et le principe de sélection de ces indicateurs.
Les auteurs abordent justement dans la suite des l’article les critères de décisions qui pourraient être recommandés pour abandonner une cible : essentiellement l’analyse coût-bénéfice en suggérant 5 dimensions à prendre en compte :le taux de performance actuel, les tendances récentes dans l’amélioration de la performance (la faisabilité en quelque sorte, en se référant aux scores des plus vertueux vu chez des médecins ‘champions’), la disparité régionale pour cet indicateur ou cette pathologie et le délai d’amélioration moyen,  le nombre d’exceptions (d’exclusions de patient) auquel il faut s’attendre, sa variabilité selon les régions, et là encore sa réduction dans le temps.
Mais les auteurs ajoutent que même dans les cas où l’indicateur ou la cible satisfont au critère d’abandon, il faudra sans doute encore ajouter des critères plus subjectifs qui touchent au message véhiculé par ces indicateurs pour les médecins et la population, et au devenir de ces cibles une fois abandonnées. Inversement, certains indicateurs peuvent perdre très vite leur pertinence simplement en raison d’innovations médicales ou organisationnelles qui modifient la prise en charge des pathologies.