Fréquence des EIG en chirurgie, aux urgences et dans le parcours de l'opéré

L’université John Hopkins a conduit un recensement de tous les never events déclarés de 1990 à 2010 dans la base de plaintes du National Practitioner Data Bank, en se centrant sur les seules occurrences de mauvais sites, mauvais patients, mauvaises procédures, et corps étrangers oubliés in situ. Sur les 9,744 cas identifiés, 6% des patients sont décédés des suites du problème, 32.9% ont subi une invalidité permanente, et 59.2% de simples troubles passagers.
Sur la base de ces constats et de plusieurs études montrant que seulement 12% des cas donnent lieu à une déclaration couplée à une indemnisation, les chercheurs arrivent à une estimation de fréquence de 4,082 never events par an survenant aux US pour environ 53 millions de procédures chirurgicales, soit une fréquence totale estimée de l’ordre de 1 never event (toute catégorie)/12500 interventions. Dans le détail, l’étude retrouve une proportion relative dans cette base de plaintes de 49,8% d’oublis de corps étrangers (soit 1/25000 actes opératoires), 25,1% de mauvaise procédure (1/50,000 actes), 24,8% de mauvais site (1/50000 actes), et 0,3% de mauvais patient (1/4,000,000 d’actes opératoires, 12 cas déclarés en 20 ans !!!).
Pendant cette période de 20 ans, ce total des cas recensés a donné lieu à 1,3 milliard $ de compensation aux victimes. , avec un taux moyen de 105,000$ par cas.
Plusieurs limites dans l’extrapolation ont déjà été produites sous forme de commentaires et de réponses de différents auteurs. Notamment le fait que les mesures de correction ont été prises dans cette période, que la fréquence réelle est sans doute inférieure… Certains comme Lucian Leape, figure historique de la sécurité du patient recommande sur la base de ces données de mettre en place de sévères pénalités financières pour les occurrences de never events (mais d’autres articles disent aussi que ces pénalités sont bien peu efficaces…)