Thornton R., Miransky J., Killen A., Solomon S., Brody L. Analysis and Prioritization of Near-Miss Adverse Events in a Radiology Department AJR:196, May 2011
62 near-miss inclus dans l’étude entre 2007 et 2009 tous analysés, classifiés et scorés avec une grille à 5 points décrivant le risque associé. Les erreurs de prescriptions informatiques sont les plus fréquentes et 90% de ces erreurs étaient extérieures au service de radiologie. 65% des EIAS ont été évalués avec le score max de gravité (et 15% le score maximal absolu de risque), comparé au 24% avec le score minimal de risque et la récurrence de ces erreurs graves concernaient 68% d’entre elles. 40% des erreurs ont été identifiées par hasard. Dans 73% des cas, les barrières d’identification et de récupération n’existaient pas.
Mon avis : bonne étude