Fréquence des EIG et risques en anesthésie

Ces anesthésistes du CHU de San Francisco (560 lits) se sont intéressés aux accidents et presque accidents survenus en USI et déclarés par des anesthésistes entre 2009 et 2011 dans le système de déclaration volontaire de nearmiss interne à l’hôpital. Ils comparent ces événements à ceux survenus en dehors de l’USI. 1811 évènements sont inclus dont 1529 proviennent du bloc, et seulement 22 (1,2%) des USI (18 réa adulte et 4 réa pédiatrie).
Ils constatent que les événements en réa sont liés à quelques causes, qu’ils sont survenus davantage de nuit et le week-end, lors d’appels de garde, et sont plus souvent associés à des troubles de ventilation (qu’ils estiment probablement sous-déclarés). 2/3 des évènements en ICU relèvent de problème d’organisation et 40% ont une cause facteur humain clairement associée. Les auteurs concluent sur la nécessité d’associer d’autres spécialités (en dehors des urgentistes) pour étudier les accidents en USI.