Livres immanquables sur l'erreur en médecine

La sécurité a traditionnellement été décrite comme l’absence ou la réduction d’accidents ou d’évènements indésirables. C’est ce que l’on peut appeler une Sécurité de type 1 (Safety 1). Le but est de tout faire pour avoir le moins d’accidents possible. Dans cette approche, le paradoxe est qu’il est dit que la sécurité repose sur l’absence d’événements alors que toute la démarche consiste à étudier les événements réalisés et non le nombre et les raisons des événements évités. Du coup, la démarche n’est que réactive, centrée ce qui va mal (what goes wrong) ou ce qui pourrait aller mal.

Si l’on inverse la perspective et qu’on se met à comprendre pourquoi le système n’a pas d’accident (what goes right), on définit une autre approche de la sécurité appelée Sécurité de type 2 (Safety 2) ; le challenge change ; il s’agit de comprendre comment un système reste sûr malgré les multiples perturbations dont il est victime dans son fonctionnement. L’approche devient proactive.

L’auteur, connu comme l’un des fondateurs de la Résilience industrielle, toujours un peu provocateur, essaie dans son ouvrage de montrer l’ampleur du changement de vision en jeu par cette bascule Safety 1/ Safety 2. Un exemple au départ situe le défi : un accident de franchissement de feu sur un train en Belgique. Une approche Safety 1 cherche la cause de la défaillance en se centrant sur les causes locales de ce franchissement de feu : quel contexte, quelle panne, quelle compétence du conducteur, etc. Une approche Safety 2 regarde d’abord les habitudes générales de franchissement des feux sur le réseau ferré en Belgique, considère l’évolution des politiques des chemins de fer Belges sur l’usage des feux de circulation,  montre qu’il y a eu ces dernières années une politique de multiplication de ces feux pas forcément très justifiée, amenant à 13 millions de passage  annuels de feux en moyenne sur le réseau ferré Belge, et relativisant de facto le sens de quelques franchissements dans ces conditions, car un taux de 1 erreur pour 100,000 franchissement représente déjà une exceptionnelle sécurité pour une activité humaine, sans doute hors de portée de toute amélioration simple. La vraie question de travail sur la sécurité se déplacerait alors -dans une perspective safety 2- sur la capacité humaine à s’adapter à un système totalement mal pensé (13 millions de feu dont un grand nombre sont très discutables), à récupérer au quotidien les inconvénients de cette organisation, et donc à prioriser dans les solutions une vision sur le système pour en augmenter son ergonomie. Un autre exemple porte sur  l’ambiguïté des chiffres issus des approches Safety 1 : la Suède connaît un taux de viol 3 fois supérieur au reste de l’Europe ; en y regardant de plus près, la raison est surtout culturelle car les PV de police comptent séparément tous les viols par exemple dans le cadre d’une plainte de viol marital étalée sur plusieurs mois, ou d’une tournante, ce que ne font pas les autres pays.

L’ouvrage se lit facilement ;  après une longue introduction qui pose bien toutes les limites actuelles de notre pensée sur la sécurité, l’auteur nous livre quelques clés pour pratiquer Safety2 : analyse des récupérations, analyse de la gestion des situations perturbées, conception de systèmes robuste aux perturbations, plus résilients… Beaucoup de ces idées sont récurrentes chez Erik Hollnagel depuis plusieurs années, et objet de ses livres précédents, mais elles sont ici résumées dans une perspective complète et faisant sens.