Livres immanquables sur l'erreur en médecine

James Reason est le pionnier historique des études sur l’erreur humaine appliquées à l’industrie.

Cet article constitue une synthèse pédagogique, vulgarisée, de ses  travaux réalisés au Centre de Recherche sur les Risques et les Crises (CRC) des MINES ParisTech. Il est basé sur le recensement et l’étude systématique des publications de James Reason ou des publications relatives à ses modèles.

La démarche entend être épistémologique et historique autour de ces modèles. Le document est découpé en cinq sections. La première est consacrée à la présentation de James Reason, à travers une courte biographie ainsi qu’une étude synoptique de sa production bibliographique (section 1). Etant donné ces éléments de contexte, la seconde section détaille les hypothèses et fondements méthodologiques qui ont conduit à la publication de la première version du modèle des plaques (ou du fromage Suisse (section 2). Ce modèle ayant fortement évolué dans les dix années qui ont suivi sa première publication, la troisième section s’attache à présenter ces différentes évolutions, les raisons de celles-ci et leurs apports respectifs (section 3). La quatrième section présente les différentes modalités d’usage des modèles de Reason, à des fins de communication, d’analyses post-accidentelles ou de diagnostics de sûreté (section 4). Enfin, la dernière section présente une réflexion autour des limites et des biais de ces modèles (section 5).