Méthodes de cartographie / gestion des risques

Donne les clés de la méthode ALARM Développée par Charles Vincent et son équipe ; cette méthode est inspirée directement du modèle des plaques ou "de fromage suisse" de REASON. Le modèle de Reason rend compte de trois points importants :

(i) Tout opérateur fait des erreurs, et il est même impossible d’imaginer un opérateur qui n’en fasse pas. Ces erreurs sont "PATENTES", visibles de tous.

(ii) La sécurité repose sur des "défenses en profondeur" qui sont des procédures organisées pour récupérer les erreurs des opérateurs (par exemple il est prévu que le pharmacien contrôle les ordonnances et récupère les éventuelles erreurs de plume). Aucune de ces procédures ou plaques n’est suffisante pour procurer une sécurité totale, mais leur empilement bloque presque toutes les propagations d’erreurs dans le système.

(iii) L’organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hiérarchie, pèsent sur la fréquence et le type d’erreur des opérateurs. Mais les dysfonctionnements à ce niveau sont longtemps invisibles : on les appelle des erreurs LATENTES.

La méthode ALARM propose un guide pour retrouver les facteurs latents. Elle consiste à interroger toutes les personnes qui ont été concernées par l’évènement, avec un délai temporel limité, et en revenant plusieurs fois vers chacune de ces personnes pour affiner l’analyse. Dans la réalité, cet aspect est  souvent raccourci, soit en regroupant tous les protagonistes du cas analysé (revue de morbidité-mortalité) soit en réalisant une mini enquête sur place. L’apprentissage est rapide, le résultat souvent explicite,  mais les actions à suivre restent plus compliquées que dans le cas d’une analyse de surface limitée aux causes immédiates : en effet, les facteurs latents identifiés sont rarement facilement modifiables par des actions directes, simples, et relevant de la sphère de compétence du gestionnaire de risque. Les impératifs et le style de la gouvernance ne sont pas faciles à changer par une simple recommandation provenant d’un cas isolé…d’autant que la causalité est toujours indirecte (puisque l’erreur directe PATENTE a été commise par le professionnel qui faisait le travail).