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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure
2010 - Apport d’une analyse approfondie sur l’évitement de mauvais côté en anesthésie
20/08/2015Cohen S., Hayek S., Datta S., Bajwa Z., Larkin T., Griffiteh S., Hobelmann G., Christo P., Whide R., Incidence of Root cause analysis of Wrong-site pain management procedures, Anesthesiology, 2010, 112 :711-8
Résumé
Analyse des RMMS conduites pendant 2 ans dans les Hôpitaux civils et militaires et portant toutes sur des erreurs de côtés (EPR ou EIG). 13 cas recensés tous en lien avec des injections sur le mauvais métamère, mauvais côté (rachianesthésies et blocs dans le cas de douleurs chroniques). Un seul cas a été documenté pour avoir eu les checklists pratiquées. Dans 7 cas, les patients savaient que ce n’étaient pas le bon niveau/côté, mais ne sont pas intervenus.
Mon avis
Relativement anecdotique.
