Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Analyse sur dossiers de tous les cas de mauvais patient/ mauvais côté/ mauvaise procédure rapportés sur une période de 6 mois (2004) dans le système de déclaration obligatoire de l’état US de Pennsylvanie .
La partie bibliographique est de qualité et donne une série de chiffres de fréquence. Les auteurs citent le cas de l’état de Floride qui a pris des sanctions suite à ces erreurs pour 45 chirurgiens chacun condamné à 20,000$. Les chiffres de chirurgie du mauvais côté oscillent selon les bases de données entre 1/15,000 et 1/30,000, soit de l’ordre de 4,000 par an aux USA.
Sur la période de 30 mois considérés, 433,528 déclarations ont été examinées, permettant d’identifier 427 dossiers en rapport avec une erreur de site dont 239 nearmiss. Les mauvais côtés représentent 70% de tous les cas recensés (le reste sont des erreurs de procédures). Les erreurs de côté furent les plus souvent et rapidement détectées particulièrement au moment de l’anesthésie, alors que les erreurs d’étage en neurochirurgie rachis ont été celles allant le plus loin dans l’intervention et les moins détectées (probablement parce que le chirurgien fait confiance à son imagerie et attend cette phase per opératoire). Parmi toutes les causes, les changements de programmation au bloc sont de loin les plus fréquents, présents dans 111 des 427 rapports. La non vérification personnelle par les médecins avant l’intervention, et le non usage d’un briefing et d’un time out en prévention apparaissent  fortement lié aux dossiers d’erreur de côté.