Financement de la santé, Politiques d'amélioration de la Qualité-Sécurité, idées et directions générales

Malgré une décade d’effort, les résultats restent extrêmement modestes en sécurité du patient ; la raison tient largement à l’absence d’approche scientifique du problème. L’AHRQ a sponsorisé un groupe de chercheurs pour fonder cette discipline ; l’article résume leurs recommandations. Les auteurs partent de l’idée que les interventions en sécurité du patient sont toujours systémiques et complexes, les protocoles complexes et dans l’impossibilité de maîtriser toutes les variables manipulées, et par ce fait les résultats sont toujours plus ou moins contestables contrairement aux essais randomisés des études classiques. Ils préconisent (i) d’aider les organisations, établissements ou autorités a caractériser la pertinence et de l’utilité de ces interventions dans leur secteur, (ii) de se centrer plutôt sur des actions plus limitées, par exemple des changements de culture obtenus par une intervention dans une pratique limitée, (iii) expliquer aux réglementateurs qu’une pratique ne peut être imposée de la même façon dans des environnements très différents, (iv) d’apprendre à évaluer le coût du mauvais travail et des EIG et de le mettre en balance avec les gains de la pratique. En bref, les auteurs développent l’idée d’une théorie de la sécurité du patient locale, maîtrisée, spécifiant bien tout le contexte, et de ce fait scientifiquement falsifiable. La simplification outrancière des résultats obtenus (par exemple on a interprété la réduction des infections de cathéter de voies profondes comme directement liée à la mise en place d’une C/L) cache souvent une compréhension incomplète de l’intervention (qui dans ce cas des cathéters centraux supposait tout un chemin clinique) ; de ce fait toute généralisation va échouer parce qu’elle va faire croire que C/L égale moins d’infection.
Plus globalement, la théorie proposée est une théorie située, contextualisée; et la description détaillée du contexte est finalement plus importante que l’action elle-même ; en général, les cultures sont déjà fortement implantées, tributaires de statuts, de locaux, de finances différentes d’un site à l’autre, mais qui conditionnent beaucoup sinon totalement la manière dont on peut amener une prise en compte d’une recommandation. On peut bien sûr espérer faire bouger ces cultures et ces organisations, encore que même cette idée d’évolution guidée des cultures fait débat dans la littérature, mais dans tous les cas cela devra s’inscrire dans le temps, et pas dans magie d’une action locale ponctuelle vécue comme idéale dans une autre culture ; une autre stratégie fortement recommandée par ce groupe d’auteurs est de s’appuyer sur des champions, de créer des références exemplaires, de coacher les personnes volontaires, par l’intérieur de l’établissement ou mieux encore par des consultants extérieurs.