Crane, S., Sloane P., Elder N., Cohen L., Laughtenschlaeger N., Walsh K., Zimmerman S. Reporting and Using Near-Miss Events to Improve Patient Safety in Diverse Primary Care Practices: A Collaborative Approach to Learning from Our Mistakes. The Journal of the American Board of Family Medicine 28, no 4 (7 janvier 2015): 452 60.
Sept maisons de santé de généralistes de la Caroline du Nord (70 généralistes, 200 personnels médicaux) ont réussi à mettre en place sur un site web un système de déclaration commun des presque accidents et à participer à une étude d’un an.
Sur une durée de 9 mois, 632 presque accidents ont été déclarés qui ont conduit à la mise en place de 32 projets d’amélioration de la qualité.
Les événements les plus fréquents étaient des erreurs dans la gestion quotidienne du cabinet (mauvaise gestion du flux patient, erreur ou absence de recopie de points importants sur le dossier patient, et notamment examens complémentaires) (cette catégorie d’erreur étant la plus exposée en matière de sévérité des conséquences), puis venaient les erreurs de rendez vous de tous ordres. 14,4% du total des erreurs étaient associées aux dossiers électroniques, notamment dans la gestion des examens complémentaires.
Mon avis : un essai local