Ricci, M Goldman, A P de Leval, M R Cohen, G A Devaney F and J Carthey Pitfalls of adverse event reporting in paediatric cardiac intensive care, Archives of Disease in Childhood 2004;89:856-85
Revue rétrospective de 211 incidents rapportés en réanimation pédiatrique et néonatale à l’hôpital de Miami entre 1998 et 2001.
Cette analyse compare systèmes de signalement volontaire: une officielle non anonyme, avec des rapports essentiellement remplis par des infirmières; et une anonyme où les fait sont rapportés par un consultant qui a récolté les données par contact direct quotidien dans le service.
122 EIG sur la première base, 143 EIG sur la deuxième, 44 EIG en commun.
Conclusion très critique sur la validité des systèmes. Aucune base n’est prédictive et fiable, les signalements sont affectés par ceux qui les rapportent (en contenu et en jugement) et les sous déclarations sont massives pour les évènements mineurs.
Intéressant sans plus, méthode bizarre et protocole pas très simple à comprendre pour la position de ces observateurs.