Boëlle, P.-Y., Garnerin, P., Sicard, J-F, Clergue, F. & Bonnet, F. Voluntary reporting system in anesthesia: is there a link between undesirable and critical events? Qual Saf Health Care, 2000, 9, 203-209.
Observations de 6439 interventions en 1996 dont 22% ont été associés avec des évènements indésirables graves.15% étaient très graves, et 31% plus en lien avec l’organisation ; En anesthésie, ce sont souvent les évènements critiques, tels que décès de patients, qui sont rapportés, mais ces évènements sont rares.
D’autres évènements, d’une sévérité moins grande, surviennent plus fréquemment (hypotension). Ils sont d’une fréquence stable dans le temps et corroborent la fiabilité du système. Ils sont également liés avec des prédicteurs observés lors de la consultation pré anesthésique. IL convient de bien faire porter le signalement sur les évènements qui sont les plus prédicteurs de risques.
Plein de bon sens.