Le 21 octobre 2008, un patient de l’hôpital de Laennec à Creil est mort des suites de ses blessures après avoir été grièvement brûlé par l’explosion d’une bouteille d’oxygène.
Ce malade est décédé des suites de graves brûlures au troisième degré.

L’équipe soignante, un médecin anesthésiste-réanimateur et un infirmier, ont dû être hospitalisés pour des brûlures au second dégré.

Deux autres personnes, un autre patient et un visiteur, ont également été légèrement blessés lors de cet accident.

Les causes de cette explosion sont encore indéterminées : les différents témoignages signalent une explosion et le feu est parti en torchère.
Une alerte nationale a été lancée dans tous les hôpitaux via l’AFSSAPS. Elle rappelle les principales consignes de sécurité à respecter lors de l’utilisation des bouteilles d’oxygène.

Et pourtant, au sein des établissements de santé nous voyons encore trop souvent des règles non respectées :

• des bouteilles non protégées de tout risque de choc ou de chute lors de leur manipulation,
• des bouteilles qui ne sont pas correctement stockées, en position débout,
• des bouteilles en mode utilisation en position couchée,
• le débitmétre est laissé ouvert lorsque l’on s’aperçoit que le robinet de la bouteille est fermé, avec des à-coups de pressions délétères,
• des patients qui fument dans leur chambre, alors qu’elles sont équipées d’un système de distribution d’oxygène…

Depuis de nombreuses années, le matériel permettant la dispensation de ce médicament a considérablement évolué : les bouteilles d’oxygène sont maintenant sécurisées, munies de robinets à manodétendeur intégré. Il y a actuellement environ 250.000 bouteilles en circulation. L’AFSSAPS précise que seulement 10 signalements d’inflammation lors de l’ouverture de ces bouteilles ont été déclarés depuis 2003, et surtout qu’il n’y avait jamais de conséquences graves pour les patients et les utilisateurs. La fréquence des accidents, rapportée au nombre de bouteilles et au nombre d’utilisations, est particulièrement faible.

Les bouteilles d’oxygène, c'est-à-dire le contenant, sont la propriété du fournisseur du médicament. Une traçabilité pharmaceutique est obligatoire. Les bouteilles sont de couleur blanche, avec les mentions « OXYGENE » et « RESERVE A L’USAGE MEDICAL », le numéro de lot et la date de péremption. Elles ont une durée d’utilisation de 5 ans.

Plusieurs sociétés, en France, ont une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Ces bouteilles sont la propriété de ces sociétés, c'est-à-dire des fabricants de gaz médicaux. Elles sont mises à disposition des utilisateurs, et lorsque la bouteille est vide, il suffit de l’échanger contre une pleine.

Les consignes de sécurité sont rappelées régulièrement aux acteurs de santé en poste, elles sont enseignées également aux futurs professionnels, et pourtant des accidents arrivent encore.

Il est relativement rare qu’un accident soit dû à une cause unique. La plupart des accidents sont souvent la conséquence d’une addition de faits et/ou de comportements.

En ce qui concerne l’utilisation des bouteilles d’oxygène, l’AFSSAPS a rappelé les principales consignes de sécurité.

Le Professeur James Reason de la Manchester University au Royaume-Uni a développé un concept pour comprendre la survenue des accidents : le modèle de Reason. Ce concept permet d’expliquer pourquoi les accidents surviennent et montre la complexité des relations de cause à effet. Par l’examen minutieux des conditions préalables à l’événement, permettant ainsi de définir les mesures qu’il faut prendre pour éviter qu’un fait similaire ne se reproduise à l’avenir ou d’en atténuer les effets. Il explique que l’erreur humaine est souvent à l’origine d’une défaillance technico-organisationnelle.

Son concept, basé et emprunté à la médecine, montre qu’il existe des facteurs pathogènes dans un système qui se combinent pour arriver à un possible accident, quels que soient les barrières ou verrous mis en place dans le système. Il faut donc rechercher et éliminer ces dysfonctionnements.
Or, une erreur n’est décelable qu’après une séquence accidentelle.
 

Le modèle de Reason est également appelé « swiss cheese model ». Les défenses, les barrières et les sécurités d’un système peuvent être comparées à des « tranches » de gruyère avec des « trous » qui symbolisent les failles dans chaque niveau de défense :

• liés à la technologie,
• liés aux acteurs,
• liés aux procédures...

Pour qu’un accident arrive, il faut que les failles ou les faiblesses dans chaque niveau de défense soient en perspective à chaque niveau de sécurité. A travers ce schéma, on voit qu’un accident peut avoir plusieurs causes.

Le respect des règles d’utilisation, des procédures organisationnelles doit permettre d’éviter les incidents, les presque accidents et les accidents.

Les professionnels de santé en responsabilité doivent :

• connaître ces règles, ces consignes, ces procédures,
• les expliquer,
• les rappeler dès le constat d’une mauvaise utilisation.