• Femme âgée de 37 ans.

• A 6h00 le 12 septembre, elle est hospitalisée en urgence pour une violente douleur du flanc gauche, évoluant depuis 48 heures.

• Dans les antécédents épisodes répétés de cystite et une lithiase urinaire prise en charge 7 ans avant par un chirurgien urologue.

• L’urgentiste de garde de la clinique porte le diagnostic de colique néphrétique gauche. La température est à 36°C (traitement par Furadantine® prescrit en ville). Hyperleucocytose à 13 500/mm3. Examen bactériologique des urines « négatif » (absence de résultat dans le dossier). L’échographie abdominale met en évidence une importante dilatation des cavités pyélocalicielles et de l’uretère (mesuré à 7 mm de diamètre) gauches avec un calcul enclavé à la jonction vésico-urétérale d’environ 6 mm de diamètre.

• A 8h00, l’urgentiste est relayé par un collègue de la garde montant, qui communique les résultats de l’échographie abdominale à l’urologue de la clinique qui avait déjà traité la patiente 7 ans avant.

• A 10h30 la patiente est transférée dans le service de chirurgie.

• Dans l’après-midi, surviennent des vomissements (en rapport avec la prise de NUBAIN ?) entraînant la pose d’une perfusion de sérum glucosé à 5% pour administration en flash de Prodalfagan® et de Profenid® , car la patiente continuait de souffrir.

• A 19h00, température à 37,8 °C.

• Au matin du 13 septembre était noté un pic fébrile à 39°C. La PA reste stable à 120/60 mmHg. Une urographie IV puis une scanographie abdomino-pelvienne confirment « des signes de stase urinaire paraissant en rapport avec un gros calcul du bas uretère pré-vésical gauche ».

• L’urologue examine pour la première fois la patiente en fin de journée alors que la température est redescendue à 37,8°C mais que persistent de vives douleurs. Il décide d’intervenir le lendemain matin et demande une consultation d’anesthésie.

• Le 14 septembre, la température est à 38,4°C à 9h30 et à 39°C à 11h00. L’infirmière pratique une hémoculture à chacun des deux pics fébriles ainsi qu’un examen cyto-bactériologique des urines car la patiente se plaint de brûlures mictionnelles et que ses urines étaient malodorantes.

• A 16h00, la température est à 37,3°C et la PA à 105 / 60 mmHg. La patiente est, alors, revue par l’urologue qui note dans le dossier: « T° avec choc septique débutant. Montée d’endoprothèse en urgence ».

• A 17h45 l’intervention débute. Le compte-rendu opératoire est le suivant: «Diagnostic opératoire: montée d’endoprothèse. UPR + radio. Il s’agit d’un calcul du bas uretère pelvien gauche évoluant depuis quelque temps avec une infection urinaire traitée en ville par Furadoïne®. Patiente vue la veille avec une urographie montrant un rein sécrétant avec cavités gauches modérément dilatées sur un obstacle mal visible du bas uretère et présentée en consultation d’anesthésie en vue d’un geste éventuel pour le lendemain. Cette patiente avait continué à souffrir durant toute la nuit avec apparition d’un mouvement fébrile juste avant son arrivée au bloc laissant penser à un début de choc septique. Repérage des cavités sous pyélographie ascendante montrant un obstacle lithiasique bloqué au niveau de l’uretère pelvien. Désenclavement par manœuvres instrumentales sous urétéroscopie et montée sur un guide sonde 0,18 d’une endoprothése urétérale n°6 positionnée dans le bassinet et abandonnée dans la vessie en drainage temporaire. Intervention ayant duré un quart d’heure»

• L’examen cytobactériologique des urines prélevées en per-opératoire mettra ultérieurement en évidence un Proteus mirabilis.

• Au retour de la patiente dans sa chambre, l’infirmière du service de chirurgie note qu’elle n’est pas réveillée, qu’elle ne réagit pas aux stimulations et qu’elle a des difficultés respiratoires. Elle contacte l’anesthésiste qui la fait transférer d’urgence dans le service de réanimation de la clinique pour choc septique (Température: 41°C; PA: 60/ mmHg; fréquence cardiaque: 165/ min; SaO2: 82% sous FiO2 à 100%. Une antibiothérapie associant Augmentin® et Gentamycine® est débutée (depuis l’admission, il n’était pas noté de prescription écrite ou d’administration d’antibiotiques dans le dossier y compris sur la feuille d’anesthésie).

• Malgré la mise sous ventilation assistée et la perfusion à fortes doses d’amines pressives, l’état de la patiente s’aggrave avec survenue d’un syndrome hémorragique diffus en rapport avec une coagulation intravasculaire disséminée massive et la persistance d’un coma aréactif avec mydriase (hémorragie cérébrale ?).

• Le 21 septembre, décès dans un tableau de choc irréversible.

Saisine de la Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) par la famille de la patient.

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Expertise (avril 2008)

L’expert, professeur des universités, chef de service de chirurgie digestive estimait que : «  (…) La prise en charge initiale  de la patiente avait été réalisée dans les règles de l’art et avait permis de poser, dès l’admission, le diagnostic  de lithiase urétérale gauche avec dilatation pyélo-calicielle. Mais la surveillance ultérieure n’avait pas été réalisée de façon adéquate. Les pics de température à 39°C le 13 septembre et  le 14 septembre ,au matin, n’avaient pas été portés à la connaissance du chirurgien. Aucun examen biologique n’avait été réalisé entre l’admission et l’intervention. Celle-ci était adaptée à l’état de la patiente  car  elle avait permis de lever l’obstacle mais elle n’avait  été réalisée qu’à 17h45 alors que la patiente était fébrile dès le matin.  Ce retard semblait dû plus à un défaut dans l’organisation du service qu’à une erreur d’appréciation de l’urologue. En effet  ce dernier n’avait examiné la patiente que le 13 septembre en fin de journée. A ce moment-là, elle était en bon état général avec une tension artérielle stable et une température à 37,8°C. De plus, il ne disposait pas d’examens biologiques du jour qui auraient pu l’alerter. Ce retard thérapeutique constituait une perte de chance  que l’on pouvait estimer à 40 % car il n’était pas  certain qu’une intervention plus précoce ait pu empêcher la survenue d’un choc septique (…) »

Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation (octobre 2008)

La  CRCI retenait la conclusion de l’expert d’un retard de prise en charge de la patiente. Mais elle imputait ce retard au second urgentiste, à l’urologue et à un défaut d’organisation de la clinique. En effet, « (…) l’urgentiste n’avait pas décelé que  la patiente présentait un tableau clinique alarmant. Dès lors que cette dernière avait été transférée dans le service de chirurgie de la clinique, elle était à partir de ce moment-là, sous la surveillance de l’urologue. Même s’il résulte du rapport d’expertise qu’un défaut d’organisation de la clinique peut être retenu dans la mesure où il n’a pas été porté à la connaissance de l’urologue, l’état fébrile  de la patiente, il incombait également à l’urologue de se renseigner sur l’état clinique de sa patiente, en pré-opératoire . Les comportements fautifs précités sont constitutifs d’une perte de chance pour la patiente… évaluée par la Commission à 40 %. Les comportements fautifs de l’urgentiste, de l’urologue  et de la clinique étant  intervenus à part égale dans le retard de prise en charge, la responsabilité respective de ces trois intervenants doit être retenue chacun pour un tiers (…) »